Secourisme – Comment établir le bilan d'une victime

1. Les éléments du bilan

L'abord d'une victime n'est pas une technique stéréotypée : tout dépend des circonstances de l'accident (risque de suraccident ?), du nombre de victimes (laquelle est la plus grave ?), des difficultés d'accès éventuelles (incarcération, zone toxique. ..).
Avant d'envisager le déroulement pratique du bilan, il faut commencer par préciser les éléments de base qui vont permettre d'analyser la situation.

1.1 Les circonstances

En cas de maladie : rechercher le mode d'apparition des signes (à l'occasion d'un effort, d'une émotion, au cours du repas, au repos...), l'existence d'épisodes identiques (antécédents)...
En cas de traumatisme : préciser le type de l'accident (véhicule, chute...), la violence (vitesse, hauteur. ..), le mécanisme ( coup direct, écrasement, torsion. ..) et la localisation du traumatisme.
En cas d'intoxication : quel est le mode d'entrée du toxique dans l'organisme (avalé, respiré, par piqûre...) ? s'agit-il d'un geste volontaire, d'un accident ?.
En cas de grossesse : âge de la grossesse, circonstance déclenchante éventuelle des contractions (perte des eaux, infection, terme normal...), antécédents obstétricaux de la patiente...

1.2 Le trouble principal

En cas de maladie : plainte du malade, signe présenté ( douleur, difficulté respiratoire, paralysie. ..), évolution des signes
En cas de traumatisme : plaies, hémorragie, suspicion d' atteinte du squelette. ..
En cas d'intoxication : nature du toxique, dose...
En cas de grossesse : fréquence et durée des contractions, perte de eaux, hémorragie, envie de pousser...

1.3 L'état des fonctions vitales

1.3.1 Bilan neurologique

Conscience, inconscience : un patient est conscient s'il répond aux questions ou exécute des ordres simples (ouvrir ou fermer les yeux, bouger les doigts). En cas d'inconscience, sur avis médical, on peut rechercher la réactivité à la douleur en pinçant la face interne du bras, ce qui donne une notion de la profondeur du trouble (coma réactif ou aréactif).
Autres perturbations de la conscience et du comportement : somnolence (la victime se réveille dès qu' on la stimule verbalement puis retombe dans un état d'indifférence, d'inertie ), désorientation temporo-spatiale (la victime ne sait plus où elle se trouve, quelle heure il est...), amnésie des événements récents (elle ne garde aucun souvenir de l'accident, des minutes qui l'ont précédé), obnubilation (la victime ne cesse de répéter la même phrase, de poser la même question), agitation...

Examen des pupilles : particulièrement intéressant lors d'un traumatisme crânien et dans toutes les détresses qui s' accompagnent de perturbations nerveuses, son interprétation en cas d' anomalie est de la seule compétence du médecin; il consiste à évaluer trois critères différents :

• leur taille : le diamètre peut être normal, c'est à dire plus ou moins grand en fonction de la luminosité ambiante (pupilles « intermédiaires » ), très petit (pupilles serrées, en myosis) ou au contraire très grand (pupilles dilatées, en mydriase) ;
• leur symétrie : les pupilles sont normalement de taille identique à droite comme à gauche (pupilles symétriques) mais on peut aussi voir, dans les mêmes conditions d'éclairage, une pupille plus dilatée d'un côté que de l'autre ;
• leur réactivité à la lumière : normalement, les muscles de la pupille se contractent lorsque l'oil reçoit une lumière plus forte que la lumière ambiante (ou inversement) : pupilles réactives ou aréactives.
  Atteintes de la motricité et de la sensibilité, à rechercher systématiquement chez toute victime consciente qui a subit un traumatisme des membres, du rachis ou du crâne. Il faut pour cela examiner la motricité musculaire (en demandant à la victime de bouger les doigts, les orteils) et la sensibilité cutanée ( en pinçant légèrement la face dorsale de la main ou du pied de la victime qui doit signaler si elle perçoit ce toucher). L'incapacité complète de contracter un muscle s'appelle une paralysie ; l'absence de sensation est nommée insensibilité ou anesthésie.

Les troubles moteurs peuvent affecter les membres du même côté (hémiplégie) ou les muscles d'un côté du visage, (paralysie faciale) lors d'une atteinte du système nerveux central. En cas de paralysie des deux membres inférieurs (paraplégie) ou des quatre membres (tétraplégie), c'est l'atteinte de la moelle épinière qu'il faut évoquer. Ces paralysies sont le plus souvent associées à des atteintes de la sensibilité.
Attention : il ne faut pas confondre ces signes d'atteinte nerveuse avec l'impotence fonctionnelle qui est l'incapacité de remuer un membre traumatisé du fait de la douleur ou d'une fracture (réflexe de protection) : le blessé reste capable de bouger les doigts et conserve la sensibilité du membre.

1.3.2 Bilan respiratoire

Etat de la ventilation, qui doit prendre en compte :

• sa fréquence: nombre de cycles ventilatoires (comptés sur une minute entière)
• son amplitude: elle peut être normale, ample ou superficielle
• sa régularité: ventilation régulière ou, au contraire, irrégulière (variations de la fréquence, du volume, existence de pauses respiratoires...
  Signes de difficulté (détresse) ventilatoire
• tirage: contraction visible des muscles du cou, de l'abdomen, du thorax, signalant qu'un effort supplémentaire est nécessaire pour faire fonctionner le soumet respiratoire; il peut être intéressant de noter si la difficulté est plutôt à l'inspiration ( tirage inspiratoire) ou à l'expiration (tirage expiratoire)
• bruits anormaux: il peut s'agir d'un ronflement (encombrement voies aériennes supérieures), d'un sifflement (asthme, corps étranger), de crépitements (oedème aigu du poumon, noyade)...
  Signes d'inefficacité (détresse) respiratoire
• cyanose : couleur bleutée des lèvres, des ongles
• sueurs : qui accompagnent un excès de dioxyde de carbone dans le sang

1.3.3 Bilan cardio-circulatoire

Etat du pouls carotidien, en évaluant :

• sa fréquence : nombre de battements comptés sur une minute
• son amplitude : il peut être « bien frappé » ou difficile à percevoir ( «filant » )
• sa régularité : le pouls peut être anormalement très irrégulier en cas d'arythmie cardiaque.

Signes d'inefficacité (détresse) circulatoire: pâleur, froideur, marbrures cutanées, pouls périphériques imperceptibles, cyanose des extrémités, sueurs. Ces signes évoquent en général une défaillance générale de la circulation ( collapsus, arrêt cardio-respiratoire) ; mais ils peuvent être uniquement localisés à un membre en cas d'atteinte artérielle périphérique : plaie, compression par une fracture, une luxation, un gonflement. ..
Autres signes à rechercher :

• une pâleur anormale des conjonctives qui peut signer un déficit important en hémoglobine (hémorragie, anémie)
• une obnubilation qui accompagne la mauvaise circulation au niveau cérébral : la victime ne cesse de répéter les mêmes choses, qu'elle a peur de mourir, qu'elle a soif. ..

1.4 Eléments complémentaires

Le bilan de l'atteinte principale doit être complété par l'examen complet de la victime pour mettre en évidence d'éventuelles lésions cachées. Il faut aussi rechercher des signes associés, demander les antécédents de la victime et faire préciser le traitement qu'elle suit habituellement.
On peut encore avoir à évaluer la température de la victime voire sa pression artérielle (présence d'un personnel de santé)...
Lors de la transmission du bilan à l'autorité supérieure, il faudra enfin penser à signaler les premiers gestes effectués, l'évolution de la victime depuis l'incident ou la prise en charge et donner toute information jugée utile telle que la présence d'un médecin sur les lieux, de la police...

2. Chronologie du bilan et des gestes qui en découlent

Il existe une certaine logique dans la façon de réaliser un bilan. Dès l'arrivée sur les lieux, il faut rapidement vérifier l'absence de risque secondaire lié à l'événement avant de s'approcher de la victime pour l'examiner, prendre les mesures urgentes qui s'imposent, transmettre le bilan et terminer la mise en condition de la victime sans oublier de surveiller son évolution dans le temps.

2.1 Bilan de la situation et prévention du suraccident

Un des premiers soucis d'un secouriste arrivant sur intervention doit être de vérifier, sans perte de temps inutile, qu'il n'existe pas de risque pour lui ou son équipe (et par extension, pour la victime). Si c'est le cas, il doit tout faire pour le minimiser en prenant (ou en provoquant) les mesures nécessaires : dégager d'urgence une victime exposée à un risque qu'on ne peut écarter rapidement, baliser la zone dangereuse pour éviter un suraccident, ne pas respirer une atmosphère toxique, éviter d'être la cause d'une étincelle, porter des gants pour ne pas être contaminé par un produit dangereux...
Mais le risque n'est parfois pas évident, ce qui fait prendre avec retard les mesures appropriées. Tel est le cas, par exemple, lors d'un malaise à domicile où la notion d'intoxication au monoxyde de carbone n'est reconnue qu'à l'apparition de symptômes anormaux chez les sauveteurs...

2.2 Bilan d'urgences et gestes élémentaires de survie

On doit vérifier très rapidement ( en 20 secondes) l'état des trois grandes fonctions vitales afin de pouvoir réaliser sans délai les mesures qui s'imposent si la vie est menacée à court terme (détresse vitale)

Existe-t-il une hémorragie externe grave évidente ? Dans l'affirmative, elle doit être immédiatement stoppée par une méthode adaptée avant de poursuivre le bilan, victime allongée.

La victime présente-t-elle des signes de suffocation brutale ? L ' obstruction complète des voies aériennes impose de réaliser sans attendre une technique de désobstruction (manouvre d'HEIMLICH ou son équivalent chez l'enfant), complétée au besoin par une libération manuelle ou instrumentale des voies aériennes supérieures

Quel est son état de conscience ? En cas d'inconscience, il faut rapidement libérer les voies aériennes (desserrer col, cravate, ceinture, basculer prudemment la tête en arrière, tirer sur le menton en avant) pour apprécier la ventilation. Une victime inconsciente qui respire doit être installée rapidement en position latérale de sécurité (PLS) pour protéger ses voies aériennes.

Existe-t-il une détresse ventilatoire ? Si la victime est en arrêt ventilatoire, il faut commencer la ventilation artificielle et vérifier le pouls après les deux premières insufflations. Une difficulté respiratoire peut amener à compléter si nécessaire la libération des voies aériennes par une désobstruction manuelle ou instrumentale. Dans tous les cas de détresse, il est nécessaire de pratiquer au plus tôt une oxygénothérapie avec une technique et dans une position d' attente adaptées.

Perçoit-on un pouls ? Un arrêt cardio-respiratoire nécessite la pratique sans délai d'un massage cardiaque externe associé à une ventilation artificielle. Une victime dont le pouls est très faiblement perceptible doit être allongée à plat; on pourra surélever ses jambes en cas d'hémorragie très importante, de collapsus. Dans ce cas, la position devra être conservée tant qu'un avis médical contraire n'est pas donné. L'apport d'oxygène supplémentaire, par inhalation, est toujours indiqué.

2.3 Poursuite du bilan et stabilisation des lésions

Le bilan peut être complété dès que les mesures d'urgence dictées par la situation ont été prises. Il consiste à préciser la plainte de la victime ou les lésions qu'elle présente et leur répercussion sur les grandes fonctions vitales.

Lorsqu'il s'agit d'une maladie, il convient de préciser la plainte formulée par le malade, en interrogeant au besoin l'entourage ou les témoins :

• sa nature: douleur, gêne, brûlure...
• sa localisation anatomique
• son mode de survenue: effort, repas, émotion, pendant le sommeil. ..
• sa chronologie: heure de survenue, évolution dans le temps
• l'effet du traitement éventuellement commencé

Les antécédents du patient et le traitement habituellement suivi sont également notés.

A l'occasion d'un traumatisme, il faut préciser le mécanisme de l'accident en interrogeant la victime et les témoins et en apprécier la violence. L'examen du blessé doit être systématique et complet, de la tête aux pieds, en recherchant les déformations évidentes, les zones douloureuses, la capacité de bouger, la notion d'une perte de connaissance transitoire...

S'il s'agit d'une intoxication, on doit essayer de préciser le type de toxique en cause (médicaments, alcool, gaz, caustique. ..), le délai écoulé et les doses absorbées.

Pour une femme enceinte, il faut chercher à connaître l'âge de la grossesse ( ou la date des dernières règles), le terme prévu (date de l'accouchement) et préciser la menace en fonction de l'évolution des contractions (fréquence, durée, perte des eaux, envie de pousser), des antécédents obstétricaux de la patiente (autres grossesses, accouchements)...

Dans tous les cas, les répercussions sur les grandes fonctions vitales doivent être recherchées avec précision en complétant le bilan d'urgence :

• signes d'atteinte nerveuse: altération de la conscience, trouble du comportement, état des pupilles...
• fréquence et qualité de la ventilation, signes de détresse respiratoire
• fréquence et qualité du pouls, de la circulation périphérique...

Ce bilan permet de prendre les mesures adaptées aux signes présentés par la victime comme, par exemple, l'immobilisation provisoire des atteintes traumatiques, la protection des plaies dans un emballage, l'installation du patient dans une position d'attente adaptée, l'oxygénothérapie...

2.4 Transmission du bilan et rédaction de la fiche d'intervention

La voie téléphonique est le mode de transmission le plus confortable pour l'appelant comme pour le coordinateur car c'est un mode de communication discret qui facilite l'échange des informations. A défaut, on peut utiliser le réseau radiophonique mais il impose une rigueur de transmission et peut se révéler gênant lorsque la liaison est de mauvaise qualité ou que le bilan nécessite une certaine discrétion.

Le bilan adressé à la coordination comprend normalement, dans l'ordre suivant :

• la présentation de l'équipe avec l'adresse d'intervention
• les circonstances de l'appel (malaise, accident. ..)
• la nature de la plainte, de la détresse ou des lésions principales
• le bilan des fonctions vitales: nerveuse, respiratoire et circulatoire
• la transmission de données complémentaires utiles (reste de l'examen de la victime, premiers gestes effectués, évolution. ..).

Ces éléments sont consignés sur la fiche bilan. Elle permet une retransmission fidèle du bilan initial aux personnels à qui la victime est confiée et permet de conserver une trace écrite de l'intervention.

2.5 Surveillance et mise en condition

Les premières mesures prises permettent d'améliorer ou de stabiliser l'état de la victime. Mais le rôle du secouriste n'est pas terminé: il doit vérifier que sa victime ne s'aggrave pas secondairement et terminer sa mise en condition en vue du transport lorsque celui-ci a été décidé.

La surveillance est une étape importante qui consiste à répéter l'examen de la victime à intervalles réguliers (grandes fonctions vitales, plainte formulée...). Elle permet de juger de l'efficacité des gestes entrepris et de les adapter si besoin :

pendant une ventilation artificielle: vérifier l'efficacité des insufflations, l'absence de fuite, surveiller l'évolution de la coloration cutanée, guetter la reprise d'une ventilation autonome efficace, compléter la libération des voies aériennes...

lors d'un MCE : faire contrôler le pouls carotidien qui doit être perceptible au moment du massage, surveiller la coloration cutanée, l'évolution des pupilles, vérifier toutes les 2 minutes que le coeur n'est pas reparti en prenant le pouls pendant une brève pause du massage. ..

On doit aussi surveiller les pansements, le matériel d'immobilisation, l'évolution de la douleur, contrôler l'absence d'atteinte circulatoire au niveau du membre immobilisé, de reprise d'une hémorragie...

L'évolution de la victime est notée sur la fiche et une aggravation justifie de renouveler sans délai le contact avec la coordination médicale, quelle que soit la phase de prise en charge, que ce soit sur les lieux de la détresse, au cours du transport, ou à la porte des urgences de l'hôpital.

La mise en condition finale comporte, lorsque ces gestes n'ont pas encore été effectués :

• l'installation de la victime dans une position d'attente confortable et adaptée aux signes présentés
• la protection thermique évitant le refroidissement du corps ( drap, couverture isothermique. ..)
• la prise en charge psychologique de la victime (lui parler, la rassurer)...

3. Notion de gravité : Le degré d'urgence

Lorsqu'un accident fait plusieurs victimes, le nombre de sauveteurs peut être insuffisant, au moins temporairement. Il faut savoir, dans ce cas, examiner rapidement chacune des victimes pour évaluer leur gravité et non pas s'arrêter à la première victime trouvée, même si son état est apparemment grave. Ce bilan sommaire permet de décider en toute conscience quelles sont les victimes qui doivent recevoir des soins urgents et celles qui, au contraire, pourront attendre.
On peut classe les victimes en deux grandes catégories :

• Les urgences absolues (UA) regroupent les blessés dont la vie est immédiatement menacée par une détresse et qui nécessitent des soins constants pour assurer leur survie: troubles importants de la conscience, hémorragie grave, détresse ventilatoire, défaillance circulatoire. ..
• Les urgences relatives (UR) sont représentées par les autres types de victimes, celles dont les lésions peuvent être stabilisées par des gestes simples de secourisme: plaies et atteintes de l'appareil locomoteur non compliquées, détresse psychologique. ..

Il faut aussi savoir établir une certaine hiérarchie dans la pratique des gestes pour réagir au mieux face à deux détresses différentes (sur la même personne ou sur deux victimes différentes). Chez un suicidé qui présente une plaie très hémorragique de l'avant bras et qui gît sans connaissance, par exemple, l'arrêt de l'hémorragie passe avant la mise en PLS.

Remarque : les UA se subdivisent en deux sous-groupes, extrêmes urgences (EU) et premières urgences (Ut) qui correspondent à la classification brigade très graves et graves ; les UR comprennent les deuxièmes et troisièmes urgences (U2 et U3) correspondant à sérieux et légers ; lors d'accidents collectifs, il peut aussi y avoir des impliqués, personnes concernées par l'événement mais qui ne nécessitent pas de prise en charge secouriste ou médicale.
Dr Thomas HERVE
BSPP