Savoirs et savoir faire pour simplifier la cicatrisation des plaies

Lors d’un symposium intitulé « Et si on simplifiait la cicatrisation de vos plaies » organisé par les Laboratoires Hartmann, le 16 janvier, dans le cadre des Journées Cicatrisations 2017 , de nombreux professionnels de santé ont pu mesurer l’importance de l’étape détersive, efficace et bien menée, couplée à l’utilisation de pansements irrigo-absorbants toujours plus performants. Une fois le tissu sain mis à nu, la fermeture de la plaie s’envisage alors plus sereinement. Retour sur les temps forts de cette conférence d’experts.

La cicatrisation d’une plaie - quelle que soit son étiologie - est un processus complexe mettant en jeu de nombreux facteurs qui, tour à tour, interviennent au cours des différentes phases : inflammatoire, prolifération et rééphithélialisation, remodelage. Dans le meilleur des cas, la plaie trouve une issue favorable. Cependant, certaines plaies subissent un retard de cicatrisation dû à la pérennisation de la phase inflammatoire. De fait, chroniques, ces plaies sont difficiles à traiter et leur prise en charge se compte souvent en mois.

Rappelons d’emblée la place et le rôle de la détersion dans la prise en charge des plaies, plus particulièrement lorsqu’elles s’installent dans le temps, au prix d’une chronicité propice aux complications. En effet, la présence de tissu inerte, dévitalisé sur une plaie, et de dépôts fibrineux, sont un frein au processus de réparation tissulaire. La détersion fait donc partie de l’arsenal thérapeutique, riche de plusieurs techniques possibles : autolytique, chirurgicale, enzymatique, bio-détersive, manuelle. L’objectif de la détersion est clair : éliminer la nécrose, la kératose, l’excès de fibrine, le biofilm et la charge bactérienne afin de favoriser la granulation et la cicatrisation rapide de la plaie mais aussi contrôler la douleur, l’inflammation, le risque infectieux, les odeurs et les exsudats pour une meilleure qualité de vie du patient, notamment en situation palliative…

Pourquoi, quand et comment déterger sont autant de questions que se pose l’infirmier en charge d’une plaie afin d’adapter au mieux son geste au fil du temps.

L’acte détersif a donc pour but de mettre à nu le tissu sain. La détersion manuelle est la plus fréquemment effectuée par l’infirmier¹ et ce quel que soit le contexte de soin, à l’hôpital ou en secteur libéral. Cependant, ce type de détersion est parfois absent par manque de temps, peur du geste, voire absence de connaissances pratiques. De fait, savoirs et savoir-faire pour déterger une plaie sont indispensables, requérant une formation et un entraînement technique spécifique. Pourquoi, quand et comment déterger sont donc autant de questions que se pose l’infirmier en charge d’une plaie afin d’adapter au mieux son geste au fil du temps. Il est évident que les modalités de débridement des plaies sont conditionnées par l’aspect visuel, l’extension et le siège de la lésion, sans oublier l’état général du patient.  Isabelle Defouilloy, gériatre au CHU Amiens, a résumé le propos ainsi : la détersion est une étape indispensable dans la prise en charge d’une plaie, d’autant si elle est chronique. La détersion autolytique occupe aujourd’hui une place prépondérante, mais il n‘existe pas de prise en charge standardisée, peu d’études randomisées comparant l’efficacité des pansements - la dernière étude, Cleansite, date de 2012² - et la formation professionnelle des infirmiers en la matière apparaît comme une réelle nécessité.

La détersion mécanique est plus rapide si associée à une détersion autolytique qui s’appuie sur les pansements irrigo-aborbants.

“HydroClean® Plus, l’équivalent d’HydroClean® advance en France nommé « New Innovant New Dressing » au Journal of Wound Care Awards 2017” (PDF en anglais)

Détersion : une enquête de terrain pour mieux percevoir la pratique

Si les infirmiers, on l’a rappelé, pratiquent au quotidien le geste détersif (détersion mécanique) lors des soins de plaies, il est intéressant de connaître plus particulièrement comment, en secteur libéral, ce geste est perçu et réalisé. Sur le terrain, les infirmiers disposent-ils de savoirs théoriques suffisants ? Et les gestes sont-ils sûrs et adaptés ?

Une récente enquête menée en décembre dernier par infirmiers.com³ nous permet de disposer d’informations précises en la matière. 85% des infirmiers libéraux interrogés disent avoir de nombreux patients porteurs de plaies chroniques dans leur patientèle. Parmi les plus importantes on trouve les ulcères veineux de jambe (44%), suivies des plaies du pied diabétique (24%) et des escarres (15%). En très grande majorité (88%), les infirmiers libéraux décrivent comme « indispensable » l’étape détersive (mécanique). Quasi à l’unanimité, les IDEL soulignent que la détersion mécanique est plus performante si elle est couplée à une détersion autolytique. Ils trouvent cependant que la détersion est douloureuse pour le patient (44%), mal côté à la nomenclature (31%), chronophage (18%) et compliquée à réaliser. Si 31% d’entre eux considèrent que leur savoir-faire en la matière est « suffisant », 61% avouent qu’il est largement « perfectible » et  6,5% « très insuffisant ». Pour seulement 2% des IDEL, l’acquisition est en cours (via un DU par exemple). Cette compétence, plus ou moins grande, résulte d’une pratique hospitalière ou auprès de collègues pour 59% des IDEL. Ateliers, symposia, congrès… participent, selon les répondants, à hauteur de 21% à la formation du geste détersif. Quand les difficultés surgissent, les IDEL trouvent  du soutien auprès de leurs collègues (58%) et grâce à des outils de renforcement de la pratique détersive lors de congrès, d’ateliers ou de formations ponctuelles (31%). Les applications mobiles dédiées (7%) ainsi que la téléassistance (2%) et les réseaux sociaux (2%) sont, comme on peut le voir, très peu utilisés. A la question « de quoi auriez-vous besoin pour vous sentir plus à l’aise lors du geste détersif », les termes qui reviennent le plus souvent, et en priorité, sont la formation (3) la mise à disposition d’anesthésiques locaux, de conseils d’experts, de matériel adapté (curettes, scalpel) et de plus de temps.

Regarder un infirmier reproduire l’étape de la détersion avec détermination et minutie.

Rôle et intérêt des facteurs de croissance dans la cicatrisation

Si la préparation du lit de la plaie a été étudiée en détail ces dernières années, a expliqué Thierry Leguyadec, dermatologue, médecin en chef à l'HIA de Percy-Clamart, par contre, l'épidermisation est souvent un sujet mis de côté alors qu’elle peut parfois être désespérément longue ! En effet, les cliniciens partent souvent du principe que lorsque le tissu de granulation est présent, l’épithélialisation va suivre rapidement… Mais est-ce vrai ? Ainsi, 70% des experts de la cicatrisation considèrent que la phase d’épidermisation est un sujet qui n’a pas fait l’objet de recherche clinique. Le clinicien a rappelé que certains procédés chirurgicaux - greffes de peau mince, en pastilles, cultures de kératinocytes, lambeaux… sont des procédés élégants mais souvent réservés à l’hôpital.

Rappelons que la deuxième étape dans le suivi de la plaie, dite de bourgeonnement, voit l’apparition de fibroblastes en grande quantité après stimulation par les macrophages. Il s'agit alors de préserver ces fibroblastes qui participent à l’épidermisation et d’encourager les facteurs de croissance présents au lit de la plaie afin d’accélérer le processus de cicatrisation. Thierry Leguyadec a souligné le rôle et l’intérêt de ces facteurs de croissance. La cicatrisation est un processus cellulaire coordonné : la formation du tissu de granulation, puis l’épidermisation impliquent différents types de cellules qui interagissent via la diffusion de facteurs de croissance (FC). L’utilisation de facteurs de croissance recombinants ont fait, dans le passé, l’objet d’essais peu concluants. Un nouveau concept consiste aujourd’hui à stimuler l’activité des facteurs de croissance endogènes, déjà présents dans l’exsudat de la plaie en s’aidant des meilleurs pansements. Pour ce faire, un certain nombre de matériaux polymères ont été testés et les plus prometteurs ont été les polyuréthanes hydratés (PUH), une forme spéciale de polyuréthanes qui peuvent être utilisé seuls ou combinés avec des pansements en mousse. Le dermatologue a explicité les mécanismes en action : les PU hydratés absorbent facilement l’eau, évacuent en même temps l’humidité et empêchent les grosses molécules d’entrer dans le tamis moléculaire serré. L’eau étant absorbée, cet "encombrement moléculaire" empêche en effet les grosses molécules d’entrer dans le tamis : les protéines du liquide restant en contact avec la plaie sont alors concentrées… comme c’est le cas pour les facteurs de croissance. C’est cette technologie que l’on retrouve dans la nouvelle gamme HydroTac®  avec enduction en nid d'abeille de l’hydrogel. (cf. encadré « HydroTac® : concentrer jusqu'à trois fois les facteurs de croissance au sein de la plaie »)

Une étude chez les animaux (porcs) a été menée à grande échelle afin de savoir si les polyuréthanes hydratés - versus silicone - pouvaient accélérer la fermeture des plaies épithéliales. Les résultats précliniques in vitro et in vivo mettent en évidence une nouvelle approche thérapeutique où les constituants actifs biologiquement dans la zone de la plaie sont « boostés ». En effet, à J4 et sur les 20 plaies étudiées, les PUH stimulent plus la migration épithéliale que le silicone inerte (p = 0,005). Thierry Leguyadec l’affirme, ce travail s’inscrit dans la continuité des travaux antérieurs montrant une amélioration des réactions enzymatiques biochimiques, une augmentation des dépôts de la matrice et de la production par les fibroblastes ; des résultats de base qui peuvent faire progresser de manière significative la cicatrisation des plaies humaines.

Facteurs de croissance stimulés et un environnement humide contrôlé sont essentiels à une cicatrisation rapide.

L'HydroTherapy en pratique au travers de cas cliniques

L’enjeu d’une « hydratation dynamique » est d’adapter l’hydratation de la plaie à tous les stades de la cicatrisation dirigée : détersion, granulation et épidermisation. Ce processus d’HydroTherapy initié par les Laboratoires Hartmann est donc un traitement séquentiel simple qui repose sur deux pansements seulement : HydroClean® et HydroTac® .

Au travers de quelques cas cliniques, Frans Meuleneire, infirmier expert en plaies (Centre des plaies, Belgique), a présenté l'efficacité thérapeutique de cette gamme.

Un ulcère qui évolue favorablement en 11 semaines 

Prise en charge d'un patient de 62 ans, souffrant d'une insuffisance cardiaque, et présentant un ulcère de jambe évoluant depuis 5 mois. La plaie est très douloureuse. Le traitement initial est un échec.

En novembre 2016, le patient vient consulter au Centre des plaies. La plaie est très fibrineuse, son aspect purulent. Elle est en effet surrinfectée et malodorante. Le traitement débute avec le pansement HydroClean® advance ; après 10 jours de traitement, le résultat est particulièrement remarquable. Trois semaines plus tard, l’ulcère est superficiel et les signes de surinfection ont disparu.

Janvier 2017, 11 semaines après le début de la prise en charge, la peau péri-lésionnelle est intacte, l'ulcère est en très bonne voie de cicatrisation.

Une brûlure chimique traitée en moins de 12 jours.

En décembre 2016, accueil d'un homme de 58 ans qui présente plusieurs brûlures d'origine chimiques (déboucheur) au niveau de l'avant-bras. Prise en charge initiale par HydroClean® advance. Premier contrôle à 24 heures : diminution de la fibrine avec une bonne absorption des exsudats.

Après 8 jours d'application d'HydroClean advance, la peau retrouve une intégrité satisfaisante. Un relais par RespoSorb Silicone est effectué. En moins de 12 jours, les lésions initiales ont quasiment disparues.

Excellente évolution d'un ulcère veineux en 9 semaines

Femme âgée, 85 ans, porteuse d'un ulcère veineux chronique. La peau est extrêmement fragile et la lésion douloureuse. Les différents traitements sont sans effet. A J0, la lésion est prise en charge par HydroClean® advance pendant 10 jours. Une nette amélioration de la plaie est constatée.

Le relais est effectué avec le pansement HydroTac®. 9 semaines après le début du traitement, l'ulcère est quasi cicatrisé.

Ce qu'il faut retenir…

On l'aura bien compris, au travers de ce symposium alliant théorie et pratique, les soignants - et notamment les infirmiers - venus de tous les terrains d'exercice ont pu constater combien savoirs et savoirs faire sont intimement liés et en matière de soins des plaies peut-être plus encore. Un tryptique se dessine de façon évidente pour toujours plus d'efficacité car il faut jouer contre le temps qui tend à chroniciser la plaie et multiplier les complications potentielles : un œil de clinicien pour bien évaluer, un geste expert pour aider la plaie à s'assainir au plus vite et l'appui de pansements toujours plus innovants utilisés au bon moment.  

Notes

1. Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier
2. Humbert et all. JDV 2014. Cet essai clinique contrôlé, randomisé, multicentrique a comparé l’effet autolytique d’HydroClean® (pansement irrigo-absorbant, Laboratoires Paul Hartmann) versus un hydrogel usuel sur 75 patients porteurs d’ulcères d’origine veineuse, non détergés (surface recouverte de 80% de fibrine en moyenne) et stagnants (1,5 ans d’ancienneté). Au bout de 2 semaines de traitement,  l’effet détersif d’HydroClean® s’est avéré 2,5 fois plus efficace comparé au traitement avec l’hydrogel. De même, l’accroissement du tissu de granulation a été 4 fois plus important sous HydroClean® versus hydrogel. Humbert, P and al, protease modulating polyacrylate – based hydrogel stimulates wound bed preparation in hard to heal venous leg ulcers - A randomised controlled trail.JEAVD 2014
3. Enquête  intitulée « Le geste détersif : familier ou questionnant » réalisée en ligne auprès des infirmiers libéraux du 1er au 6 décembre 2016 ; 155 répondants, 91% sont des femmes, l’âge médian est de 42 ans.
4. Smola H, Maier G., Junginger M. Kettel K, Hydrated polyurethane plymers increase hepatocyte growth factor bioavailability – implications for wound healing. J. Invest Dermatol. 2014 134 :S100. Les résultats de cette étude le préjugent pas des résultats chez l’homme.

Bernadette FABREGASRédactrice en chef Infirmiers.combernadette.fabregas@infirmiers.com @FabregasBern

Article réalisé en partenariat avec les Laboratoires Paul Hartmann  à partir des éléments du symposium « Et si on simplifiait la cicatrisation de vos plaies », organisé dans le cadre des Journées Cicatrisation 2017, 16 janvier 2017, Palais des Congrès de Paris.