INFOS ET ACTUALITES

Rumilly, renaissance d'un hôpital

Publié le 14/09/2010

Quasi condamné à la fermeture il y a une dizaine d'années, le centre hospitalier de Rumilly est aujourd'hui en plein développement. Il restructure son offre de soins, ouvre de nouvelles activités, s'inscrit dans des coopérations, recrute et se voit reconnaître la grande qualité de ses soins par la HAS. La concertation avec le personnel est un des atouts de son succès.

Le centre hospitalier de Rumilly (Haute-Savoie), dont la situation dégradée faisait craindre une fermeture il y a 10 ans, a retrouvé l'équilibre budgétaire, rouvert les urgences, développé ses activités et engagé un projet de reconstruction, s'est félicité son directeur, Christian Triquard.

Après la fermeture de la maternité en 1976 et du service de chirurgie en 1992, l'hôpital de Rumilly (actuellement près de 400 employés) s'est lancé dans la rééducation, notamment cardiaque, mais sans moyens. "Quand je suis arrivé en 2002, l'établissement était en très grande difficulté" comptable (déficit d'environ 300.000 euros sur un budget de 10 millions), stratégique (aucun projet d'établissement) et patrimoniale (hôpital vétuste en termes de locaux et d'équipements) et il y avait un "climat social délétère", a relaté Christian Triquard.

"Il y a 10 ans, l'établissement était en train de couler et, si on nous avait parlé de la construction d'un nouvel hôpital, on aurait rigolé, on n'y aurait pas cru", a confirmé Grégory Rullières, adjoint au secrétaire CFDT de l'hôpital.

Les trois premières années ont été difficiles. Pour assurer la survie de l'hôpital, il a fallu développer à nouveau des relations professionnelles entre les personnels, revenir à l'équilibre budgétaire pour retrouver de la crédibilité auprès des tutelles, redevenir attractif pour les patients et s'adapter aux réformes hospitalières (35 heures, tarification à l'activité (T2A) et démarche d'accréditation -désormais appelée certification).

Retrouver une situation financière saine était, selon Christian Triquard, l'un des points les plus importants pour assurer cette survie. "Les coopérations avancent quand les petits hôpitaux ont des moyens à mettre sur la table pour créer des postes" et partager des compétences médicales avec les hôpitaux de référence, a-t-il remarqué.
L'hôpital est à l'équilibre (pour un budget de 17 millions d'euros) depuis sept ans. "La T2A a arrangé l'hôpital de Rumilly car il était sous-doté", a expliqué le directeur. L'établissement devrait également bénéficier de l'extension prochaine de la T2A aux soins de suite et de réadaptation (SSR) car il souffre d'une sous-dotation de l'ordre de 600.000 euros dans ce domaine.

Pour Christian Triquard, il fallait aussi "redonner de l'espoir et des projets", ce qui s'est traduit par l'adoption d'un projet d'établissement pour la période 2004-09.

Sa stratégie consistait à développer les missions de proximité, celles spécialisées en gériatrie et la rééducation. Pour lui, une fusion avec le CH d'Annecy aurait été bénéfique après l'arrêt de la chirurgie, afin de faire de Rumilly un hôpital spécialisé en SSR avec des activités de proximité et de partager les compétences médicales d'Annecy, situé à 20 km. Une communauté des deux établissements de santé, appelée "Cesar", a été mise en place mais uniquement sur des coopérations "basiques".

Christian Triquard estime que le regroupement des deux hôpitaux avec celui de Saint-Julien en Genevois (Haute-Savoie) au sein d'une communauté hospitalière de territoire (CHT) pourrait permettre des "coopérations intelligentes, structurantes et surtout porter des projets". L'intérêt réside dans le projet médical de territoire et la nécessité de discuter des projets stratégiques et des organisations médicales au niveau du territoire. La convention constitutive devrait être signée cet automne.

Réouverture des urgences en 2008

Le projet d'établissement 2004-09 prévoyait notamment la réouverture du service d'urgences fermé lors de l'arrêt de la chirurgie. L'hôpital avait conservé un service de soins externes et de consultations médicales, ouvert pendant la journée et qui réalisait environ 7.000 consultations par an ("médecine, bobologie, vraie urgence, médecine sociale"), mais qui n'avait ni le statut de service d'urgences, ni les compétences médicales et les moyens pour fonctionner, a-t-il rappelé.

"Entre 2003 et 2008, nous avons bâti une fédération interhospitalière des urgences avec l'hôpital d'Annecy" sur le principe que ce sont les médecins urgentistes d'Annecy qui font tourner les urgences de l'hôpital de Rumilly", a-t-il expliqué. Il s'agit d'une équipe médicale commune entre les deux établissements. L'hôpital de Rumilly a besoin d'environ 1,5 équivalent temps plein (ETP) mais il en finance deux ce qui lui permet de bénéficier du recrutement médical par Annecy. Les urgences fonctionnent par ailleurs avec des soignants et la radiologie de l'hôpital de Rumilly.

Le service d'urgence a rouvert officiellement en 2008 de 8 heures à 18h30 tous les jours à l'exception des dimanches et jours fériés. Il réalise désormais environ 5.000 passages.

L'hôpital compte par ailleurs 25 lits de médecine (principalement gériatrique), avec notamment des activités en gastroentérologie et en psychiatrie. Il dispose également d'un plateau d'endoscopie et d'un plateau technique de radiologie, adossé à un partenariat privé.

Il dispose de 20 lits de soins de suite médicalisés. "Nous sommes capables d'offrir une prise en charge des personnes âgées dans toute sa globalité car nous disposons de toutes les institutions", la médecine, les soins de suite et le pôle gériatrique (long séjour, établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), unités Alzheimer).

La rééducation cardiaque en développement

Avec ses 15 lits de rééducation cardiaque, l'hôpital assure 98% de l'activité du département. Son équipe de trois cardiologues travaille en partenariat avec ceux de l'hôpital d'Annecy, qui viennent régulièrement à Rumilly. Le directeur en "prête" par ailleurs un à mi-temps à Annecy. En contrepartie, le CH d'Annecy lui assure un "certain nombre de prestations". Depuis la mise en place de cette convention, il y a deux ans, le nombre de patients a doublé à Rumilly et le directeur se félicite d'avoir créé une "culture commune" entre les cardiologues des deux hôpitaux.

Le nombre de lits de rééducation cardiaque devrait augmenter, notamment en raison de l'ouverture fin 2010 d'un service de chirurgie cardiaque à l'hôpital d'Annecy.

Le CH de Rumilly assure aussi depuis 1995 de la rééducation neurologique (20 lits), qui a servi de référentiel régional pour les structures mettant en place. "On est surtout sur le réveil, notamment des traumatisés crâniens et des accidents vasculaires", a indiqué le directeur. Il souhaiterait disposer de 30 lits dans le futur projet d'établissement 2010-15, actuellement en préparation.

Il s'est félicité que la Haute autorité de santé (HAS) ait reconnu la "grande qualité" de prise en charge à l'hôpital de Rumilly et qu'il y ait désormais une bonne dynamique autour de la démarche qualité.

L'établissement a ouvert en mars une structure de 48 lits consacrée à la maladie d'Alzheimer au sein de son pôle gérontologique composé d'une unité de soins de longue durée (USLD) et d'un Ehpad. "Les coquelicots" sont constitués de trois bâtiments avec de petites unités de vie, des jardins thérapeutiques, un foyer d'accueil temporaire, un accueil de jour et des consultations mémoire.

Interrogé sur le recrutement des professionnels, le directeur a indiqué qu'il y avait des difficultés, notamment sur les aides-soignants et les infirmiers, qui partent souvent en Suisse, mais que son hôpital en avait probablement moins que d'autres car la région reste attractive. Il a précisé ne jamais avoir dû faire appel à l'intérim médical. L'hôpital a créé 70 postes au cours des neuf dernières années.

La "grande fierté" de Christian Triquard est l'ouverture en 2005 d'une école d'aides-soignants (30 places) avec le CH d'Annecy. Pour la rentrée, l'école a été agrandie pour accueillir 45 étudiants.

Même si le représentant CFDT estime qu'il reste encore de petits problèmes relationnels et que la suppression des jours de réduction du temps de travail (RTT) pour passer à 35 heures effectives (à l'exception des cadres et des médecins) a été difficile, il a également confirmé le bilan positif de l'hôpital, saluant son dynamisme et ses projets de recrutements.

Un projet de nouvel hôpital en cours

"A partir du moment où l'établissement est sain, développe des activités et a des compétences médicales et où l'image des usagers et des acteurs de santé a changé, on peut faire des choses", a observé le directeur. C'est d'ailleurs la tutelle qui lui a proposé de reconstruire l'hôpital, dont il a entre-temps rénové des locaux. En février 2009, l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) lui a demandé d'étudier le projet d'un nouvel hôpital d'une capacité de 120 lits, contre 80 actuellement.

Il prévoit d'intégrer des acteurs de santé privés (radiologie, laboratoire, un cabinet médical) dans le nouveau bâtiment. Le terrain retenu est adjacent au pôle gérontologique. Le programme technique détaillé est terminé et les consultations sont sur le point d'être lancées pour le marché de conception-réalisation. Le début des travaux est prévu pour le dernier trimestre 2011.

Le principe d'une aide financière sous forme de crédits de contractualisation avait été acté par l'ARH et l'hôpital espère qu'elle sera bien confirmée par l'ARS, qui s'est substituée à l'ARH le 1er avril.

Un outil de concertation

Le centre hospitalier de Rumilly a développé un outil reproductible permettant d'évaluer le moral de ses personnels et la représentation qu'ils ont de leur milieu professionnel puis d'élaborer un plan d'actions, ont expliqué à l'APM les trois personnes à l'origine de la démarche, Christian Triquard, directeur de l'hôpital, Angélique Carreira, psychologue, et Isabelle Guinot, médecin du travail.

En 2004 et 2005, à la suite des bouleversements qu’avait connu le centre hospitalier, l’ambiance était délétère, traduisant par des dénigrements, des rumeurs persistantes et des lettres anonymes adressées au directeur. Pour éviter ces formes d'expression et "objectiver la situation", Christian Triquard a souhaité évaluer l'état d'esprit de la communauté hospitalière afin de conduire des actions d'amélioration.

Un premier sondage avait été réalisé par l'unique syndicat représenté dans l'établissement, la CFDT, dans le service du long séjour où le malaise semblait important. Cette évaluation a été élargie à l'ensemble des services et des catégories professionnelles, avec le développement d'indicateurs reproductibles.

"Tout le monde fait des enquêtes de satisfaction dans le cadre des projets sociaux mais là, je voulais aller plus loin en croisant l'enquête de satisfaction et l'expression libre des personnels", a expliqué le directeur.

La réflexion initiale sur l'outil a été menée fin 2005-début 2006 par un groupe constitué de Christian Triquard, Isabelle Guinot et Angélique Carreira, qui a déterminé la méthodologie. L'enquête a été confiée au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) puis encadrée par un comité de pilotage qui a validé la méthode et les questions, et, à l'issue de l'étude, les résultats.

L'enquête se décompose en trois parties. La première est un questionnaire de satisfaction construit autour de plusieurs thèmes (environnement matériel et social, organisation du travail, communication et perception des évolutions) et 23 questions. Les répondants pouvaient également ajouter un commentaire ou une proposition.

La deuxième partie vise à favoriser l'expression des personnels grâce à des questions générales, telles que "Quelle est votre appréciation générale de l'hôpital de Rumilly?" ou "Que pensez-vous de votre vie professionnelle au sein de l'établissement?".

La dernière partie fait appel à des méthodes de psychologie sociale afin de mieux comprendre les relations entre les groupes professionnels et d'étudier les représentations sociales. Par exemple, il était demandé de caractériser la direction ou les patients par une image puis d'expliquer ce choix.

L'enquête a été menée mi-2006 par Angélique Carreira, psychologue clinicienne qui a travaillé à Rumilly de 2001 à 2007 avant de rejoindre un centre de réadaptation privé à Argonay (Haute-Savoie). Toutes les parties du questionnaire ont été remplies par écrit lors d'entretiens "en vis-à-vis" afin de garantir la spontanéité des réponses, a-t-elle souligné. Toutes les réponses ont été anonymisées. Le psychologue a rencontré individuellement pendant une heure les médecins et les cadres. Les autres catégories de personnels, après tirage au sort, ont participé à des entretiens de 90 minutes en groupes d'une dizaine de personnes au maximum. Au total, le taux de participation était de 30%. Des actions réalisées à 80% L'analyse des résultats a fait ressortir un sentiment global de satisfaction, de bonnes relations entre les professionnels, une communication de qualité au sein de l'établissement ainsi qu'une perception positive de l'évolution du CH de Rumilly.

Parmi les points faibles figuraient le manque de possibilités d'évolution de carrière, un manque de reconnaissance et de valorisation, une représentation plutôt négative des patients dans l'un des services, une auto-dévalorisation du personnel logistique et une perception négative de la direction par certains groupes professionnels.

Certains n'étaient pas conscients des problèmes relevés et ont donc été étonnés des résultats, présentés en février 2007. Par ailleurs, il fallait que les personnels comprennent que les jugements portaient sur le travail et non sur un individu, a observé Isabelle Guinot, médecin du travail qui intervient un jour par semaine dans l'établissement. "Individuellement, ce n'est pas anodin et il faut être capable de prendre du recul" par rapport aux résultats, a-t-elle ajouté.

Un plan d'actions a été défini à partir de l'étude. Parmi les actions, figuraient par exemple l'élaboration d'un livret d'accueil pour les personnels détaillant les possibilités d'évolution de carrière et une formation sur la bientraitance dans les services où des problèmes avaient été relevée. "Pour manager, l'étude donne des leviers considérables", elle met en évidence certains problèmes et permet de les traiter probablement plus rapidement, a souligné le directeur. Il a précisé que le plan d'actions avait été réalisé à 80% et que des actions avaient été systématiquement engagées.

Par ailleurs, "on s'est rendu compte qu'il y a des choses importantes à dire même si les hospitaliers n'attendent pas forcément de solutions", a souligné Isabelle Guinot.

Christian Triquard a indiqué que l'ambiance s'était améliorée au cours des dernières années, que les rumeurs avaient cessé et qu'il ne recevait plus de lettres anonymes. "Les relations et les comportements sont plus professionnels. On est revenu sur un mode de fonctionnement normal", a-t-il observé. Deux représentants de la CFDT, Martine Longerey et Grégory Rullières, ont indiqué à l'APM qu'ils avaient été satisfaits de la manière avec laquelle l'enquête avait été menée. "Ca a permis de dresser un bilan et d'en corriger une partie", a observé Grégory Rullières.

Une deuxième enquête pour suivre l'évolution

Une deuxième enquête a été commandée en juin 2009 par le CHSCT. Alors que la première visait à établir un constat, celle-ci avait pour but de suivre l'évolution du moral des hospitaliers et de leurs perceptions. Elle a permis de voir l'impact des changements en termes d'organisation des services, de locaux rénovés ou d'organisation des 35 heures, a observé Isabelle Guinot.

Le questionnaire de satisfaction a été étoffé avec huit nouvelles questions sur la qualité, la reconnaissance, les 35 heures et la charge de travail. La troisième partie s'est appuyée sur la méthode d'évocation hiérarchisée, qui consiste à demander les premiers mots ou expressions qui viennent à l'esprit sur différents sujets puis à les hiérarchiser, a expliqué Angélique Carreira.

Le taux de représentativité global était de 40%. L'enquête s'est déroulée sur six mois

Les résultats, détaillés dans un document de 200 pages, ont été communiqués en mai lors d'une assemblée générale des personnels. L'indice de satisfaction globale fait apparaître une légère amélioration: de 3,5 sur 5 en 2006 à 3,62 en 2009 (sur les questions identiques, et 3,55 en incluant les nouvelles questions). Les trop faibles possibilité d'évolution de carrières et le sentiment de manque de reconnaissance restent toujours les points faibles.

Même si une résistance au changement demeure chez certains, beaucoup sont satisfaits de l'évolution de l'hôpital de Rumilly qui a su prendre un "virage important", a affirmé Isabelle Guinot.

Le directeur prévoit de rassembler les cadres pour leur expliquer comment exploiter les résultats dans leur service. Un groupe de travail sera ensuite mis en place pour définir un plan avec des "fiches actions", qui expliquent pour chaque point négatif la problématique, les objectifs, les propositions d'amélioration du groupe de travail puis ce qui a été fait trois ans après. A la demande des personnels, la démarche sera relancée tous les trois ans pour suivre les indicateurs. Il s'agit non seulement d'un outil de management et de dialogue social mais aussi d'un baromètre social, a souligné Christian Triquard.

Un outil utilisable par d'autres hôpitaux

Interrogé sur l'utilisation de cet outil par d'autres établissements, Christian Triquard a observé que la démarche devait être diligentée par le comité technique d'établissement (CTE) ou le CHSCT et qu'il fallait surtout "prendre du temps" pour réaliser l'étude.

Christian Triquard, Isabelle Guinot et Angélique Carreira ont insisté sur l'importance d'associer à l'enquête un psychologue, un sociologue ou une personne de la direction des ressources humaines sensibilisée aux relations avec les personnels. Pour le directeur, il est important d'avoir un "triptyque" constitué d'un administratif (directeur ou DRH) qui peut décider et apporter des moyens, d'un référent technique (psychologue de préférence) et du médecin (médecin du travail de préférence).

Angélique Carreira estime nécessaire d'adapter l'outil en orientant les questions en fonction des problèmes rencontrés. Elle a souligné l'importance de bien choisir les questions de la première partie pour pouvoir les garder d'une enquête à l'autre, afin de mesurer l'évolution. Il faut aussi gagner la confiance des hospitaliers car ils avaient initialement des craintes sur le respect de l'anonymat et sur le risque de censure. "Si, lors de la première enquête, ils ont l'impression que nous n'avons pas du tout noté ce qu'ils ont dit, ils ne diront rien lors de la deuxième enquête", a observé Isabelle Guinot. Seulement quatre phrases ont été censurées en 2006 car elles étaient trop personnalisées et pas constructives, et aucune en 2009, a-t-elle indiqué.

Prix du concours APM

Ce sujet a obtenu le premier prix ex-aequo de la meilleure idée de reportage hospitalier, lors du concours organisé en mai par l'APM auprès des visiteurs du salon Hôpital-Expo.

Le thème de ce reportage, proposé par le directeur du CH de Rumilly, Christian Triquard, a été retenu comme l'un des plus susceptibles d'intéresser un large lectorat de responsables hospitaliers par un jury réunissant Gérard Vincent, délégué général de la Fédération Hospitalière de France (FHF), le Dr Francis Fellinger, président de la conférence des présidents de CME de centres hospitaliers et deux journalistes de l'APM, Sabine Neulat-Isard, rédactrice en chef, et Caroline Besnier.