Remplacer les généralistes par des infirmiers ?

Une revue de littérature montre que substituer des infirmiers à des généralistes ne va pas de soi, ce qui rend cette solution difficile pour régler les problèmes de coûts et de démographie médicale.

Un infirmier peut-il remplacer un médecin de soins primaires au moins pour ce qui ne demande pas de compétence médicale trop élevée ? La question est d’actualité pour les systèmes de santé des pays développés, du fait du vieillissement de leurs populations s’accompagnant d’une augmentation du nombre de pathologies chroniques alors que les médecins manquent et que les ressources financières sont limitées. Des auteurs de la fondation Cochrane lui ont consacré une recherche bibliographique qui a repéré 18 études randomisées (jusqu’en mars 2017), toutes réalisées dans des pays à revenus élevés sauf une (revenus intermédiaires). Les soins infirmiers y sont comparés à ceux donnés par les généralistes en ce qui concerne les soins de premier contact, les soins continus et le suivi des pathologies chroniques, à l’exclusion des maladies mentales. La plupart des infirmiers peuvent s’adresser à un médecin pour obtenir un conseil ou un soutien .

En comparaison des soins primaires prodigués par les médecins, ceux des infirmiers seraient corrélés à un peu moins de décès dans certains groupes de patients, mais sans certitude

Les infirmiers prennent plus de temps avec les patients

Le mot qui revient le plus souvent dans le compte-rendu de cette revue est probablement, les niveaux de preuve pour une conclusion ou une autre étant la plupart du temps faibles ou modérés. Ainsi, en comparaison des soins primaires prodigués par les médecins, ceux des infirmiers seraient corrélés à un peu moins de décès dans certains groupes de patients, mais sans certitude. Les travaux évoquent aussi un meilleur contrôle de la tension artérielle, un meilleur état de santé général et une meilleure qualité de vie, mais avec des niveaux de preuve faibles ou modérés. En revanche, il semble un peu plus assuré que la satisfaction des patients soit meilleure.

Cela tient peut-être à ce que les consultations infirmières semblent durer plus longtemps et que les patients consultent ensuite plus volontiers. Il est certain qu’il n’y a pas de différences entre infirmiers et médecins sur le nombre d’ordonnances. Il n’est pas possible de tirer de conclusion sur l’effet des conseils et des informations données aux patients et leur adhésion à la prise en charge comparativement aux médecins. De même, il est impossible d’affirmer un quelconque effet sur les coûts, qui est pourtant attendu, notamment par les financeurs.

Élever le niveau de formation des infirmiers permettrait-il de changer la donne ? Peut-être, répondent les auteurs, mais l’élever jusqu’où ? Actuellement aucune étude ne permet de le dire. Que conclure ? Sans doute que la recherche infirmière a du pain sur la planche et que c’est une erreur de cantonner les infirmiers à un rôle de substitution.

Notes

Laurent M et al. Nurses as subsitutes for doctors in primary care. Cochrane Database of Systematics Reviews, 2018, 7. 16 juillet 2018. Résumé, version française.

Serge Cannasse