Réguler l'offre de soins infirmiers

En avril 2007, Philippe Bas, alors ministre de la santé, avait demandé à l'Igas de formuler des propositions pour "garantir la présence d'une offre de soins infirmiers de qualité sur l'ensemble du territoire et assurer la cohérence et la complémentarité des différents intervenants".

Dans cette note provisoire de 43 pages dont l'APM a eu copie, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) indique que ces pistes ont vocation à "alimenter la réflexion engagée dans le cadre des états généraux de l'organisation de la santé".

En introduction, l'Igas rappelle que le protocole d'accord signé entre les représentants libéraux et l'assurance maladie en juin 2007 avait "ouvert la voie à une régulation de l'installation des infirmiers libéraux en fonction de la densité de l'offre en soins infirmiers".

Elle précise que l'objectif était de "jeter les bases d'une méthode d'analyse des besoins et de l'offre en soins infirmiers sur le territoire, en prenant en compte à la fois l'offre libérale à domicile et l'offre fournie par les structures type centre de soins infirmiers (CSI) et services de soins infirmiers à domicile (Ssiad)".

Les représentants des syndicats d'infirmiers libéraux, les fédérations représentant les CSI et les Ssiad ainsi que les organisations représentant les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad), les hôpitaux locaux et l'hospitalisation à domicile (HAD) ont été auditionnées.

DES PROPOSITIONS POUR MIEUX CONNAITRE L'ACTIVITE EN SOINS INFIRMIERS

L'Igas juge "nécessaire" d'appréhender "de manière globale" l'offre en soins infirmiers pour garantir un accès aux soins "plus équitable et une meilleure répartition des ressources sur le territoire".

Soulignant l'inégale répartition des infirmiers libéraux sur le territoire, elle précise qu'au 1er janvier 2006, 478.483 infirmiers étaient en activité, dont 52.967 exerçant en libéral.

Constatant la forte croissance des Ssiad (81.478 places à fin 2006) et la fragilité des CSI, dont leur nombre est passé, entre 1994 et 2006, de 811 à 532, elle relève que la connaissance de l'activité de ces structures et des infirmiers libéraux reste "très inégale".

Elle propose donc d'améliorer cette connaissance grâce à la mise en place d'un système d'information simple et régulier, en continu ou sur une période de référence qui permette une régulation régionale et nationale, piloté par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) en collaboration avec de la direction générale de l'action sociale (DGAS).

Dans l'attente d'un système d'information fiable de l'activité en soins infirmiers assurée dans les Ssiad, l'Igas propose de convertir le nombre de places en Ssiad en coefficients d'AMI (acte médical infirmier) et d'AIS (acte infirmier de soins) pour avoir une "estimation de l'offre globale en soins infirmiers disponibles".

Elle suggère également de lancer un chantier, piloté par la Drees, pour définir "un zonage pertinent en milieu urbain pour évaluer l'offre et les besoins de soins" et précise que "ces travaux devraient être inscrits dans le prochain programme de travail de la Drees, avec au plus tard 2009 comme échéance".

EXPERIMENTER LES DISPOSTIFS INCITATIFS ET DESINCITATIFS

L'Igas propose de tester pendant au moins deux ans dans plusieurs régions des méthodes de détermination des zones déficitaires ou plus ou moins denses et d'expérimenter un panel de mesures incitatives dans les zones déficitaires.

Parmi les pistes d'incitations à l'installation évoquées, l'Igas propose de mettre en place un module de formation spécifique à l'exercice libéral du métier d'infirmier dans les instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi). Elle évoque une expérience de tutorat menée en Haute-Normandie entre des infirmiers libéraux et des étudiants de 3ème année d'Ifsi qui pourrait être "étendue aux régions à faible densité d'infirmiers".

Elle suggère aussi de mettre en place une "bourse d'études en échange d'un engagement à rester pendant une certaine période, cinq ans par exemple, dans le département ou la région où [les infirmiers"> ont été formés". Il faudrait aussi proposer "des avantages liés à la retraite", en échange d'une période d'exercice dans une zone déficitaire, ajoute-t-elle.

Elle propose également de mettre en place une série de mesures d'aides et d'accompagnement à l'installation telles que la mise à disposition de locaux, d'aides à l'équipement et au regroupement de professionnels et de majorer les honoraires, comme cela est évoqué dans le protocole de juin 2007.

Une exonération de taxe professionnelle par les collectivités territoriales, compensées par l'Etat, une modulation de la prise en charge des allocations familiales et des mesures de simplification administrative et d'aide à la gestion sont également évoquées par l'Igas parmi les mesures incitatives.

Dans les zones "considérées comme sur-denses", elle propose de "suspendre tout nouveau conventionnement lié à l'installation d'infirmiers" et de "bloquer corrélativement tout développement de places de Ssiad".

Dans ces zones, il faut "recenser les demandes d'installation en instance et mettre en place des critères de gestion de la file d'attente en collaboration avec l'ordre national des infirmiers" et "assurer un suivi des listes d'attente ou des refus de prise en charge dans les Ssiad".

Ces dispositifs et leurs effets devraient faire l'objet d'une "évaluation globale" avant d'envisager leur généralisation, suggère l'Igas, qui estime qu'il faut aussi revoir les conditions d'autorisation des Ssiad, en assurant la prise en compte au niveau local de l'offre de soins infirmiers libérale.

Elle propose aussi de tester une coordination assurée par l'infirmier coordonnateur du Ssiad dans un cadre négocié contractuellement avec l'ensemble des infirmiers libéraux sur quelques bassins de vie et de lancer une étude pour mieux connaître l'organisation actuelle des cabinets d'infirmiers libéraux.

ORGANISER UN PILOTAGE REGIONAL GLOBAL

Enfin, la mission formule plusieurs propositions sur un pilotage régional global, proposant d'organiser une régulation régionale de l'installation des infirmiers libéraux et de la création ou de l'extension des Ssiad, en s'appuyant sur les missions régionales de santé (MRS).

Elle propose d'assurer la cohérence entre le développement des services d'HAD prévu dans les Schémas régionaux d'organisation sanitaire (Sros) et l'activité des infirmiers libéraux et des Ssiad.

"En fonction de la montée en charge du système d'information et des résultats de l'évaluation", l'Igas préconise le développement des outils d'analyse et de régulation sur l'ensemble du territoire à partir de 2010.

Cette première synthèse n'a pas permis d'aborder les questions relatives à la tarification et celles liées à l'intervention des infirmiers libéraux dans les Ehpad, qui "pourraient faire l'objet ultérieurement d'une poursuite de mission si nécessaire", précise l'Igas.

Une version définitive du rapport devrait être transmise à la ministre de la santé dans la perspective des états généraux de l'organisation de la santé, indique également l'Igas.

mh/ld/APM polsan