Régulation démographique des infirmières libérales

Même si la situation est préoccupante tant dans les zones dites « sur dotées » comme dans les zones déficitaires, on peut s’étonner que la régulation de la démographie des infirmières libérales devienne l’élément central de la négociation et serve de monnaie d’échange aux revalorisations tarifaires.

C’est une première en matière de négociation et une première en matière de régulation démographique des professions de santé, une première dans laquelle l’intersyndicale s’est engouffrée et que Convergence Infirmière conteste.

En effet, il ne s’agit plus de prendre des mesures incitatives et d’accompagnement à l’installation dans les zones carencées, mais de mettre en œuvre des dispositions visant à diminuer les effectifs dans les régions ou la densité professionnelle est très largement supérieure à la moyenne nationale pour restructurer l’activité.

Dés à présent Convergence Infirmière affirme sa détermination en s’interdisant toutes dispositions qui contreviendraient à la liberté d’installation et susceptibles d’influencer la réglementation des autres professions de santé. D’ailleurs, les pays qui ont mené une politique de limitation d’installation dans les zones excédentaires (Royaume-Uni, Allemagne, Colombie-Britannique du Canada) ont tous abandonné ce dispositif en raison de sa faible efficacité et surtout en raison d’une incompatibilité juridique avec le principe de la liberté d’installation. (Irdes juin 2006).

Convergence Infirmière affiche également son opposition à la gestion de la démographie de la profession infirmière par les seules caisses d’assurance maladie cautionnées par les organisations syndicales au sein de la réglementation conventionnelle.


Si l’état des lieux du déséquilibre démographique est constaté (rapport de 1 à 7 dans certains départements), Convergence Infirmière ne partage pas pour autant, les paramètres pris en compte, les analyses et les solutions envisagées.

En effet, il ne s’agit pas de qualifier une offre de soins surabondante dans une région, au regard du seul nombre de professionnels et de leur activité en AIS.

Cette politique serait particulièrement hasardeuse car elle omettrait les effets pervers et les conséquences à distance sur les besoins en soins infirmiers dans quelques années.

L’Uncam propose de fixer des objectifs régionaux sur les nouvelles installations et de réduire les écarts de la densité à la moyenne nationale (85/100000 habitants). Ce chiffre ne reste qu’une moyenne et rien ne dit que déplacer mécaniquement le curseur dans certaines régions permettrait d’atteindre l’objectif qui doit toujours guider les parties conventionnelles: améliorer la répartition géographique des infirmières libérales pour optimiser la réponse aux besoins en soins justifiés de la population.

En matière de démographie, la problématique est beaucoup plus complexe et à ce jour, toutes les réflexions menées depuis des années, tous les rapports édités par les structures ou institutions dédiés à cette problématique n’ont toujours fait que des états des lieux ou des constats sans réellement apporter de solutions.

Une constante revient néanmoins. La gestion de la démographie est une affaire de proximité, de cas par cas. Et pour ce faire, l’échelon régional est le plus adapté. Encore faut il observer et prendre en compte l’ensemble des critères professionnels et environnementaux qui sont susceptibles d’influencer la démographie de la profession sans risque pour les années futures d’une non réponse en soins.

Pour exemple :

 L’augmentation des populations et donc du nombre des personnes âgées dont le taux de variation peut être très différent d’une région à l’autre (la population du Languedoc Roussillon a augmenté de 200000 mille personnes en 10 ans avec un taux de variation de 0,97 alors qu’elle n’a augmenté que de 43000 personnes en Haute Normandie avec un taux de variation de 0,27). (source Insee)

 Le vieillissement de la population et l’arrivée des générations 47-57ans qu’il faut observer attentivement pour anticiper les besoins en soins.

 La pyramide des ages de la profession infirmière que l’on peut qualifier de vieillissante avec une moyenne d’age de 43ans surtout quand on connaît qu’elles n’exercent que 18 ans en libéral après avoir effectuer 8 années en milieu hospitalier public ou privé.

 Le mode d’organisation de la profession et le temps de travail des professionnels très différents des autres professions de santé au regard de la continuité et de la permanence des soins. L’évolution de la société et une quête permanente de l’amélioration de la qualité de vie chez une profession très féminine, la réglementation mise en place en 1992 (seuil d’activité) ont obligatoirement influencé le mode d’organisation en modifiant les comportements professionnels. L’étude réalisée par l’Urcam Iles de France en 2002 est révélatrice en la matière. Elle a été et est pourtant la région la plus carencée de France en infirmière libérale. Ainsi, un tiers des professionnels a travaillé tous les jours de la semaine, tandis qu’un autre tiers n’a travaillé que 5 jours sur 7, et que le tiers restant moins de 4 jours. Il est à noter que 63% d’entre eux ont assuré la continuité des soins le dimanche.

 L’organisation sanitaire et sociale qui impacte le mode de prise en charge d’une région à une autre.


Ces quelques exemples à eux seuls démontrent la complexité de l’adéquation besoin et offre de soins et de toute l’attention qu’il faut y attacher avec un souci permanent de sécurité sanitaire. C’est la raison pour laquelle il ne faut pas jouer les « apprentis sorciers » et prendre dans la hâte dans un calendrier contraint de négociations, des dispositions démographiques qui ne seraient pas assez mûrement réfléchies allant jusqu'à modifier l’économie de la profession.

Comme en Allemagne pour les médecins (Irdes 2006), la limitation du conventionnement infirmier aura pour effet en France de détourner les étudiants des filières de formation infirmière vers d’autres filières.

Qui plus est, cette brèche dans l’exercice libéral laissera le champ libre au développement des SSIAD dont la caisse reconnaît elle-même qu’elle en ait un payeur sans influence sur leur création.

Les parties conventionnelles peuvent elles s’arroger le droit de réguler seules la démographie de la profession infirmière alors même que l’ordre infirmier doit voir le jour, que l’état vient de développer « un plan démographie des professions de santé », et qu’il existe un observatoire national de la démographie des professions de santé décliné régionalement, et alors même que les caisses sont déjà parties prenantes au sein des Missions Régionales de Santé.

Pour autant Convergence Infirmière entend assumer ses responsabilités d’organisation représentative et propose d’attendre la mise en place de l’ordre infirmier pour créer une commission régionale de régulation de la démographie qui réunira tous les partenaires concernés.

Dans cette attente, les commissions paritaires régionales auront pour mission d‘instruire, d’orienter et de donner un avis éclairé sur les demandes d’installation au regard de l’ensemble des paramètres professionnels et environnementaux qui conditionnent la répartition géographique des futures installations.
En aucun cas, elles ne pourront interdire l’installation.


Convergence Infirmière souhaite maintenir une durée minimale d’expérience professionnelle d’une année en structure de soins généraux pour garantir la qualité des soins et la sécurité des patients. Elle souhaite également généraliser l’expérimentation du tutorat qu’elle a mise en place en Haute-Normandie.

Par ailleurs Convergence Infirmière est favorable à la mise en place d’une formation obligatoire spécifique à l’exercice libéral conventionné.

Concernant les zones déficitaires, il est du devoir des parties conventionnelles de mettre en œuvre des dispositions incitatives à l’installation des professionnels.

Convergence Infirmière propose :

 Une aide forfaitaire liée à l’activité du professionnel de santé dans la zone, versée sous forme d’un forfait annuel.

 De favoriser le regroupement pluridisciplinaire ou a minima un binôme mono professionnel

 De prévoir un allègement des charges des professionnels qui s’installent dans les zones déficitaires comme il a été fait dans les zones franches urbaines.


Convergence Infirmière
http://www.convergence-infirmiere.fr/