Quid des lipohypertrophies chez le patient diabétique

L’injection dans les lipodystrophies provoque une résorption retardée ou imprévisible de l’insuline pouvant entraîner des hypoglycémies inexpliquées et des variations glycémiques chez le patient diabétique insulinotraité. Explications et place de l'éducation thérapeutique du patient sur ses techniques d'injection.

Les lipodystrophies sont l’une des complications les plus courantes liées aux injections sous-cutanées d’insuline et se manifestent la plupart du temps sous forme de lipohypertrophies (LH). Une LH se présente sous la forme d’un gonflement et/ou d’une induration du tissu adipeux fréquemment observable en position debout au niveau des sites d’injection ou d’infusion. Un examen par palpation est généralement nécessaire pour affirmer le diagnostic. Sur le plan histologique, une LH se caractérise par une augmentation de la taille des adipocytes et d’autres modifications morphologiques, par une accélération de l’activité métabolique locale du tissu adipeux sous-cutané, voire même par une invasion du derme par les adipocytes¹.

Quelle prévalence ?

Les lipohypertrophies sont courantes, bien que leur fréquence exacte varie en fonction des études. Dans plusieurs études récentes, les taux de prévalence de LH chez les patients diabétiques traités par insuline varient de 27% à 64%.

Dans une enquête des pratiques relatives aux techniques d’injection d’insuline, réalisée en 2010¹⁰, 48% des 4200 patients insulino-traités ont répondu « oui » à la question suivante « Avez-vous remarqué l’existence de bosse/boule (lipohypertrophie) sous la peau dans les zones d’injection que vous utilisez habituellement ? ». Dans les 16 pays ayant participé à cette enquête, les pourcentages relevés variaient de 30 à 88%. En France, le pourcentage de LH était de 50.4%.

Vardar⁷ a également identifié, par analyse de régression logistique, 3 risques indépendants de LH :

• la durée du traitement par insuline, la présence de LH étant d’autant plus importante que le patient est traité par insuline depuis longtemps (p=0.001) ;
• la rotation des sites d’injection, un défaut de rotation étant associé à une risque plus élevé de LH (p=0.004) ;
• le renouvellement des aiguilles, la réutilisation étant également associée à une augmentation du risque de LH (p=0.004).

Une récente étude espagnole⁹ a identifié les mêmes facteurs :

• la réutilisation des aiguilles, avec un risque sensiblement plus élevé au-delà de cinq réutilisations (p
• la rotation incorrecte des sites d’injection, pour 98% des patients atteints de LH, la rotation n’était pas réalisée ou réalisée de manière incorrecte, alors que seuls 5 % des patients ayant effectué une rotation correcte des sites présentaient une LH (p

On a également observé une prévalence élevée de LH chez les patients pratiquant des infusions sous cutanées d’insuline par pompes¹¹.

Quel impact ?

L’impact des LH sur les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (PK/PD) de la résorption d’insuline est peu documenté dans la littérature. Bien qu’il existe des données montrant des réductions de la consommation d’insuline avec amélioration de l’HbA1c (hémoglobine glyquée) lorsque les patients injectent dans le tissu sous-cutané sain en évitant les LH, et un petit nombre d’études évaluant les paramètres PK/PD de l’insuline injectée dans une LH par rapport à une injection dans le tissu sous-cutané sain, la qualité globale de ces études est pauvre. Il est supposé que l’injection dans une LH réduit et/ou ralentit la résorption d’insuline, et entraîne vraisemblablement des variations PK/PD, mais il n’y a à ce jour aucune preuve rigoureuse.

Sur le plan clinique, l’infusion ou l’injection d’insuline dans une LH se traduit par une résorption retardée ou imprévisible pouvant conduire à des hyperglycémies inexpliquées ou à des variations glycémiques inopinées¹². Dans l’étude espagnole⁹, les hypoglycémies inexpliquées sont 6 fois plus fréquentes (39% vs 6%), et les variations glycémiques 7 fois plus fréquentes (49% vs 7%) chez les patients avec LH que chez les patients sans LH (p

Lorsque la canule d’une pompe à insuline est insérée dans du tissu sain, les valeurs de glycémie restent dans l’intervalle attendu, tandis que lorsque la canule est insérée dans du tissu lipohypertrophique, on note une forte élévation de la glycémie. (Fig. 1)

Le même constat est fait lors de l’injection d’insuline (Fig. 2 et 3) avec contrôle de la glycémie en continu. Au cours de la semaine pendant laquelle le patient a effectué les injections dans la LH, les valeurs de glycémie ont varié de manière importante et imprévisible (Fig. 2), avec augmentation de la moyenne et de l’écart-type. Les doses journalières d’insuline étaient alors supérieures à celles nécessaires lorsque les injections sont réalisées dans le tissu SC sain (Fig. 3).

L’étude espagnole⁹ a également mis en évidence des épisodes hypoglycémiques inexpliqués et une variabilité glycémique plus élevée chez les patients avec LH par rapport aux patients sans LH. D’autre part, les patients présentant des LH injectent des doses journalières d’insuline significativement plus élevées que les patients sans LH. La différence moyenne entre les 2 groupes est 15 unités d’insuline par jour (p

Pour conclure

L’injection dans les lipodystrophies provoque une résorption retardée ou imprévisible de l’insuline pouvant entraîner des hypoglycémies inexpliquées et des variations glycémiques. Par ailleurs, une étude observationnelle a montré que l’éviction des lipodystrophies pourrait conduire à une diminution des épisodes hypoglycémiques et des doses journalières d’insuline utilisées avec un impact en termes d’économie de santé. Ainsi, l’intérêt est désormais d’évaluer de façon prospective si un programme d’éducation thérapeutique ambulatoire intensif ciblé sur la technique d’injection permet de modifier les comportements et habitudes de patients diabétiques de type 1 ou de type 2, insulinotraités depuis au moins 1 an et ayant des lipodystrophies ; et de vérifier si cette intervention a comme conséquence non seulement une amélioration de l’équilibre glycémique, mais aussi une amélioration de qualité de vie des patients et une opportunité de réduction des coûts pour le système de santé.

Références

1. Fujikura J, Fujimoto M, Yasue S, Noguchi M, Masuzaki H, Hosoda K, et al. Insulin-induced lipohypertrophy: report of a case with histopathology. Endocr J. 2005 Oct. 52(5):623-8.
2. Seyoum B, Abdulkadir J. Systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique. Trop Doct 1996; 26:159-161.
3. Hauner H, Stockamp B, Haastert B. Prevalence of lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and predisposing factors. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1996; 104:106-10.
4. Partanen TM, Rissanen A. Insulin injection practices, Pract Diab Int 2000; 17:252-4.
5. Raile K, Noelle V, Landgraf R, Schwarz HP. Insulin antibodies are associated with lipoatrophy but also with lipohypertrophy in children and adolescents with type 1 diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001; 109(8):393-6.
6. Kordonouri O, Lauterborn R, Deiss D. Lipohypertrophy in young patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2002 Mar; 25(3):634.
7. Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of influencing factors. Diabetes Res Clin Pract 2007; 77:231-6.
8. Hajheydari Z, Kashi Z, Akha O, Akbarzadeh S. Frequency of lipodystrophy induced by recombinant human insulin. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011 Oct; 15(10):1196-201.
9. Blanco M, Hernández MT, Strauss KW, Amaya M. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. Diabetes Metab. 2013 Oct; 39(5):445-53.
10. De Coninck C, Frid A, Gaspar R, et al. Results and analysis of the 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionnaire survey. J Diabetes. 2010 Sep; 2(3):168-79.
11. Hammond P, Liebl A, Grunder S. International survey of insulin pump users: Impact of continuous subcutaneous insulin infusion therapy on glucose control and quality of life. Prim Care Diabetes. 2007; 1(3):143–6.  
12. Les trois figures ont été reproduites avec l’aimable autorisation de Lourdes Saez-de Ibarra et Ruth Gaspar, infirmières spécialisées dans l’éducation sur le diabète à l’hôpital La Paz de Madrid (Espagne), et ont été présentées à la conférence TITAN d’Athènes (Grèce) en octobre 2009.

Dr Catherine CAMPINOS  Chef du Service Endocrinologie-Diabétologie  CH René-Dubos, CERGY PONTOISE (93)