Prise en charge des plaies : quelle valeur ajoutée de l'IPA ?

La création d'un nouveau rôle en pratique avancée pour les infirmiers est une réalité en France. Ce professionnel de santé sera positionné sur du suivi de patients atteints de pathologies chroniques stabilisées et sera de fait amené à suivre des patients porteurs de plaies chroniques. Mais quel sera son rôle exact et sa plus-value ?

Face aux déterminants en santé et aux modifications importantes subies par notre système de soins, certains besoins sont insuffisamment couverts en France. Parmi ces priorités, les plaies chroniques (escarres, ulcères veineux et artériels, plaies tumorales, plaies du pied diabétique...) représentent un enjeu majeur de santé publique, par le nombre de patients concernés, le coût non négligeable de leur prise en charge et leur impact sur la qualité de vie des patients. Leur prévalence augmente avec l’âge et les plaies du pied diabétique peuvent se révéler une urgence médicale, nécessitant une prise en charge par une équipe spécialisée. De plus, les patients porteurs de plaies chroniques sont souvent atteints de polypathologies, causes ou conséquences de ces plaies (diabète, insuffisance rénale, artériopathie), rendant leur prise en charge complexe.

Quelques chiffres...

A titre d’exemple, un rapport de l’assurance maladie datant de 2014 fait mention d’un coût approchant le milliard d’euros pour la prise en charge des ulcères et escarres en 2011. Les chiffres ont probablement augmenté depuis et ne prennent pas en compte les soins dispensés aux patients atteints d’un mal perforant plantaire ou ayant subi une amputation suite à un diabète.

Une autre étude de 2014, portant sur la prévalence des plaies d’ulcère, escarre et pied diabétique fait état de 667 194 patients avec pansement pour plaie, dont 42% avec un épisode hospitalier. La répartition donne 50% des patients porteurs d’escarre, 39% des pathologies ulcéreuse et 43% des patients avec un pied diabétique qui sont hospitalisés. De même, 88% des patients avec escarre et pied diabétique et 77% des patients avec ulcère ont au moins un soin infirmier (domicile ou hôpital). Ce chiffre monte à 96% pour une consultation auprès du médecin généraliste pour les patients porteurs d’une escarre. Et pour finir, une projection financière mentionne un coût moyen par patient hospitalisé de 9 954 euros sur la durée de la plaie, incluant indemnités journalières et transport (données de l’assurance maladie, toutes dépenses confondues et hors décès).

Des amorces de solutions

Pour répondre en partie au problème des déserts médicaux et de ces besoins non entièrement couverts, le gouvernement réfléchit depuis déjà de nombreuses années à redéfinir les rôles et coopérations entre professionnels de santé. Il y a eu les protocoles de coopération , dès 2010, portant sur de la délégation d’activités. Mais leur mise en œuvre reste laborieuse et chronophage et l’impact peu probant, car l’approbation d’un médecin reste requise. La télémédecine et la téléconsultation se développent, permettant ainsi des gains de temps et d’argent pour les consultations, mais elles toujours pratiquées par des médecins. Des projets se développent pour permettre des délégations d’activités sur de la téléconsultation .

Et enfin la pratique avancée , un nouveau rôle qui va pouvoir être exercé par des professionnels paramédicaux. Les infirmiers seront la première profession autorisée à passer un diplôme d’Etat de pratique avancée qui sera obtenu grâce à un master spécifique, accessible après trois années d’expérience professionnelle. La pratique avancée représente donc une « avancée » de l’expertise dans le champ infirmier et une « avancée » de l’exercice dans le champ médical, avec une activité dérogatoire autorisée et inscrite dans le code de la santé publique.

Rappelons que la pratique avancée est mentionnée dans l’article 119 de la loi de modernisation des systèmes de santé du 26 janvier 2016, et s’impose comme une des réponses à l’évolution de la demande de soins.

Les décrets d’application définissant les modalités d’exercice , les prérequis et le modèle économiques sont sur le point d’être publiés au moment de la rédaction de cet article. Le cahier des charges concernant la formation permettra à des universités intéressées de proposer une offre de master dès la rentrée de septembre 2018. Des modalités de validation des acquis d’expérience (VAE) seront proposées aux professionnels déjà titulaires des masters en sciences infirmières existant depuis 2009. On compte environ 300 professionnels déjà formés en France. L’objectif est d’atteindre quelques milliers d’IPA en 5 ans.

Les IPA ont un rôle essentiel dans le parcours de soins de patients porteurs de plaies chroniques, car il est nécessaire de l’aborder sous l’angle de l’approche globale

IPA : quel rôle ?

Les situations complexes de soins accroissent les besoins en coordination entre les multiples acteurs qui interviennent tout au long du parcours, le tout dans un contexte financier contraint, exigeant une certaine efficience. Des revues de littérature conduites dans des pays où ils sont déjà implantés depuis de nombreuses année , démontrent l’intérêt des infirmiers de pratique avancée (IPA) en termes de satisfaction des patients, de réduction du taux de mortalité, de réduction du nombre des ré-hospitalisations et une tendance à réductions des coûts, tout en préservant la qualité et la sécurité des soins.

Les IPA ont un rôle essentiel dans le parcours de soins de patients porteurs de plaies chroniques, car il est nécessaire de l’aborder sous l’angle de l’approche globale, et non le réduire à un soin d’ulcère ou une simple altération cutanée. Le contenu du décret s’oriente vers une proposition par le médecin traitant ou le spécialiste au patient atteint de pathologie chronique stabilisée pour un suivi par un IPA. Ce suivi sera clinique, éducatif, préventif avec retours d’informations et réorientation vers le médecin en cas d’aggravation. La liste des pathologies chroniques comprend les personnes atteintes de diabète (type 1 et 2), d’insuffisance cardiaque ou respiratoire, en post accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, épilepsie et démence type Alzheimer ou autres, mais aussi les patients polypathologiques en soins primaires (ambulatoires). Les patients du secteur de l’oncologie seront aussi éligibles ainsi que les patients en insuffisance rénale, sur l’ensemble de leur parcours. Un grand absent, pourtant prévu au début des négociations, est le champ de la santé mentale et psychiatrie, pour des raisons de blocage médical sur l’activité de prescription… Il devrait être proposé un parcours dès la rentrée 2019.  De même, le suivi de la personne âgée ne sera pas spécifique d’une orientation IPA mais sera traité en transversal, selon la pathologie concernée. On note donc que l’IPA ne sera pas positionné sur du premier recours mais en seconde ligne, après orientation par le médecin. Pour les soins de plaie il faudra considérer cette approche, car toutes les plaies ne seront pas nécessairement prises en charge par une IPA.

On note donc que l’IPA ne sera pas positionné sur du premier recours mais en seconde ligne, après orientation par le médecin.

L’IPA s’appuie, dans son exercice clinique, sur un ensemble de compétences pour contribuer à l’amélioration de la satisfaction des patients. Elle conduit des consultations de première ou seconde ligne (même si le terme consultation reste désespérément absent du texte, il est pudiquement remplacé par « entretien ») et dispose d’une dérogation pour assurer un renouvellement de traitement ou une prescription d’examens paracliniques, à visée préventive. Elle collabore avec le médecin et l’ensemble de l’équipe pluri-professionnelle. Elle oriente et accompagne le patient dans son parcours de soins. Elle coordonne des programmes d’éducation thérapeutique après évaluation des besoins. Elle s’appuie sur des données probantes pour ses prises de décision, en accord avec les principes éthiques et introduit de l’innovation dans la pratique clinique grâce au leadership . L’IPA contribue au développement professionnel continu des soignants grâce à l’évaluation des besoins en formation, ingénierie pédagogique et enseignement et contribue ainsi à accroître le niveau de qualité des soins. Enfin, elle participe activement à l’intégration des résultats de recherche dans la pratique et à la production de données scientifiques dans le cadre de projets de recherche, dans le domaine des sciences cliniques infirmières.

Quelle implication dans les soins de plaies ?

L’objectif de cette présentation est de mettre en perspectives les compétences associées à l’exercice en pratique avancée avec le champ de la prise en charge de patients porteurs de plaies chroniques.

A ce jour, en France, le gatekeeper du système de santé est le médecin. Chaque acte pratiqué par un paramédical doit être prescrit par un médecin, tout comme chaque produit ou examen complémentaire, pour faire l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie. Face à la baisse de la démographie médicale et l’explosion des besoins en matière de plaies, il est difficile à ce jour de conserver une fluidité dans les parcours, tant l’accès aux soins est aléatoire. Les médecins généralistes sont débordés, les délais pour avoir accès à un spécialiste sont démesurés (parfois 1 à 2 ans) et les systèmes d’urgence sont engorgés. De plus la gestion d’une plaie chronique relève rarement de l’urgence médicale, mais plutôt d’une bonne prise en compte de tous les paramètres inhérents au patient et à son environnement. Les plaies chroniques tétant marquée par une étiologie, cette dernière devra nécessairement être dépistée et prise en compte.

Quand un infirmier à domicile a besoin de dispositifs médicaux pour les soins de plaie, il peut tout à fait les prescrire, la loi l’y autorise, si il est déjà engagé dans des soins auprès de ce patient. Mais lorsqu’il faut objectiver une étiologie sur un ulcère ? Ou vérifier la glycémie d’un patient porteur d’une plaie sous son pied ? Ou même aider une personne dénutrie et à fort risque d’escarre avec des compléments protéinés, il faut recontacter le médecin pour une visite. Ce qui génère un coût pour la société et des micro ruptures de parcours.

Combien de patients ont à ce jour une mesure régulière de l’indice de pression systolique ? C’est pourtant un acte préventif non invasif et non coûteux, servant à poser un diagnostic d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, permettant d’éviter sans doute à beaucoup de patients des soins longs, douloureux et des amputations. Seulement cet acte là est médical. Idem pour le test au monofilament, pour les personnes atteintes de neuropathie diabétique. Des recommandations existent (HAS) mais l’acte reste médical.

Quel médecin généraliste a réellement le temps de coordonner le parcours du patient diabétique, en respectant le calendrier des examens de suivi ? Et pourtant un diabète équilibré, assorti d’une activité physique régulière peut générer de belles surprises en matière de qualité de vie et de guérison de plaies ! Le système est à bout de souffle, mais des solutions existent…

La gestion d’une plaie chronique relève rarement de l’urgence médicale, mais plutôt d’une bonne prise en compte de tous les paramètres inhérents au patient et à son environnement.

Nous venons d’aborder la partie exercice dérogatoire de l’IPA, mais elle ne fait cependant pas l’essentiel de son exercice.  Il faut comprendre le droit de prescription comme un outil, et non comme une finalité, qui permet de prendre en charge la personne de façon globale et rapide. En effet, l’IPA est avant tout et surtout une infirmière qui a approfondi le champ de son cœur de métier : le prendre soin. C’est une approche holistique, prenant en compte le patient et ses attentes, qui s’appuie sur les données de la science pour prendre une décision clinique.

Une prescription de pansement avec des antiseptiques en sortie d’hôpital ? Un doute ?  L’IPA est formée à rechercher des données scientifiques dans la littérature (souvent étrangère, donc maîtrise de l’anglais indispensable), à utiliser des booléens pour créer une équation de recherche pertinente et exercer une lecture critique d’article. Elle peut ainsi récupérer des guides de bonnes pratiques ou recommandations concernant un soin de plaies ou une technique et les mettre à disposition de ses pairs pour introduire, de façon argumentée, des changements dans les pratiques professionnelles.

Le leadership est un volet essentiel de la pratique avancée. Il consiste à communiquer, bouger les lignes, introduire des innovations, accompagner les équipes au changement et les sensibiliser à la démarche qualité. Ainsi, si l’IPA a connaissance d’une nouvelle technique de soin de plaies, ou met à jour un écart à la norme sur un parcours, elle pourra établir, en relation avec l’équipe, des fiches de bonnes pratiques, ou mettre en place des mesures de correction, et en évaluer ensuite les effets positifs. Ce peut être, par exemple, mettre en place un protocole de mesure du risque de dénutrition chez des patients porteurs de plaie, avec pesée régulière, évaluation des apports, supplémentation en protéines et utilisation du Mini Nutritional Assessment - MNA® Elderly. Les indicateurs seront : écarts de poids, valeur de l’IMC, temps de cicatrisation, de façon à évaluer les actions entreprises et réajuster.

Et les exemples sont nombreux… On peut évaluer l’impact de la mise en place d’une compression veineuse à allongement long sur un ulcère veineux versus des bandes multi types versus pas de compression. Et mesurer le temps de cicatrisation.

Une composante importante est aussi le soutien aux équipes. Sur l’approche clinique, l'IPA peut être une personne ressource dans son domaine d’expertise (plaies, douleur, soins palliatifs…) mais aussi sur le plan collectif. Elle peut organiser des groupes d’analyse de pratiques professionnelles, et ainsi réguler les périodes de stress ou prévenir le burn out en libérant la parole . Ceci s’avère utile lorsqu‘un événement indésirable grave survient, l’équipe a besoin de ce temps de réflexion.  Elle peut également animer les sessions autour du patent traceur, y compris d’un patient porteur de plaie…

Un nouvel acteur qui devra trouver sa juste place

L’IPA sera donc un facilitateur des parcours de patients porteurs de pathologies chroniques stabilisées. Sans concurrence, elle collaborera avec le reste de l’équipe, et permettra de répondre à des besoins non couverts actuellement, en matière de prévention, éducation, recherche, appui aux équipes libérales et hospitalières, lien ville hôpital, pertinence des actes… Ce nouvel acteur devra trouver sa juste place, et des études d’impact seront nécessaires pour évaluer l’amélioration dans la qualité de vie du patient.

Bibliographie

• Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : propositions de l’Assurance Maladie pour 2014. Rapport au ministre chargé de la sécurité sociale et au parlement sur l’évolution des charges et produits de l’assurance maladie au titre de 2014 (loi du 13 août 2004)
• Plaies chroniques en France : prévalence, caractéristiques et évolution. Améliorer l’organisation de la prise en charge en sortie d’hospitalisation, JPC mars 2014
• F. Ambrosino. Table Ronde " L’optimisation du parcours de soins des patients porteurs de plaies complexes", 2016
• Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, article 51
• LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, article 119
• Bauer J. Nurse practitioners as an underutilized resource for health reform: Evidence-based demonstration of cost-effectiveness.J Am AcadNurse Pract2010; 22: 228-231
• F. Ambrosino. Soins de plaies à domicile : apports de la pratique avancée. TH748. Nov Dec 2014

Florence AMBROSINO. Formatrice en cicatrisation, Marseille.

Article issu de la présentation faite avec Clarisse GOUX ( IDEL et Formatrice en cicatrisation, Ile Rousse Corse), lors des CPC 2018 sur le thème « de la pratique avancée dans les  soins de plaies ».