Prise en charge de la douleur aux urgences : efficacité des protocoles destinés aux infirmiers

La mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur destinés aux infirmiers dans les services des urgences représente un moyen efficace pour réduire rapidement la douleur des patients, ont témoigné des professionnels de santé du CHU de Nantes et de Bordeaux, à l'occasion de la première journée du Centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD), qui se déroule à Paris.

"Des enfants porteurs de nombreuses pathologies douloureuses, tant médicales que chirurgicales sont susceptibles d'être admis aux urgences", indique Y. Meymat, anesthésiste réanimateur à l'hôpital des enfants du CHU de Bordeaux et premier auteur de la présentation écrite intitulée "Implication médicale dans l'élaboration et la mise en place d'un 'protocole morphine' utilisable par les infirmières aux urgences pédiatriques".

Trois types de douleur nécessitent d'être traitées ou prévenues :

• la douleur "symptôme d'accompagnement" (traumatologie, brûlures, drépanocytose, otites),
• la douleur "maître symptôme", utile au diagnostic (syndromes douloureux, abdominaux),
• la douleur "liée aux soins" (mobilisations, pansements, sutures).

Le problème crucial de la prise en charge de la douleur dans un service d'urgence est représenté par l'indisponibilité du médecin par qui passe obligatoirement le processus de diagnostic et de prescription, explique le spécialiste du CHU de Bordeaux. Pour contrer cette difficulté, des protocoles de soins peuvent être élaborés pour permettre aux infirmiers de mettre en place des traitements antalgiques sans prescriptions et sans délais. La mise en place de ces protocoles s'appuie sur une circulaire de 1999 qui autorise les infirmiers à utiliser certains antalgiques.

Le CHU de Bordeaux a élaboré un protocole pour permettre l'administration de morphine dès l'admission aux urgences, à des enfants présentant des douleurs évaluées comme moyennes ou sévères. Une première étude réalisée, entre 1999 et 2000, a montré l'utilité et la faisabilité des protocoles sans risque majeur. Toutefois, il faillait dans le meilleur des cas, 90 à 105 minutes pour contrôler la douleur, indiquent les médecins du CHU de Bordeaux. Afin de réduire le délai de prise en charge, l'évaluation par l'infirmière d'accueil et l'utilisation d'une forme orale de morphine ont été privilégiés. Depuis 2001, une procédure de prescriptions "protocolisées", fondée sur ce travail, est appliquée par les infirmières des urgences pédiatriques du CHU de Bordeaux.

Une étude d'évaluation de cette procédure, effectuée en 2003 chez 114 enfants, a montré que le délai entre l'admission et le premier score d'évaluation était inférieur à 5 minutes pour 80% des enfants, que le traitement initial était prescrit moins de 10 minutes après pour 90% d'entre eux. Néanmoins, une inadéquation entre score initial et action thérapeutique a été constatée chez 23 enfants : un enfant a reçu de la morphine en l'absence de douleur, trois autres enfants pour une douleur cotée "faible" et 19 ont reçu du paracétamol pour une douleur sévère. En outre, seulement 49% des enfants ont été réévalués au bout d'une heure.

Face à ce constat, des axes d'amélioration du protocole "morphine" ont été proposés comprenant notamment :

• l'utilisation de formes galéniques plus adaptées aux enfants les plus jeunes (sirop de morphine),
• l'utilisation d'une échelle d'hétéro évaluation,
• le développement de la formation initiale et régulière des personnels.

Les infirmiers, premiers acteurs de la prise en charge de la douleur

Aux urgences médicales du CHU de Nantes, la prise en charge de la douleur est régie par des protocoles mis en place en 1994 et actualisés en permanence par un référent médical et un référent soignant. Tous les protocoles sont mis en ligne sur le site Intranet du service, précise C. Duringer, cadre supérieur de santé aux urgences du CHU de Nantes, dans sa présentation intitulée Comment pérenniser les protocoles d'antalgiques au niveau des infirmières.

L'infirmière d'accueil se doit de repérer dès l'arrivée du patient l'urgence de la prise en charge, indique le CHU de Nantes. L'évaluation de la douleur est effectuée à l'aide d'une échelle numérique utilisée tout au long de la prise en charge dans le service.

Les infirmières sont formées à la reconnaissance de la douleur, évaluent son intensité et décident de la priorité de prise en charge immédiate dans une salle de soins, par l'attribution au patient d'un code en fonction de l'urgence de son état, précise le cadre supérieur. Une formation [dédiée aux nouveaux infirmiers du service > d'une heure par atelier de 10 à 15 personnes est réalisée par le médecin référent douleur. Elle comprend l'utilisation des pompes à morphine et un rappel des protocoles douleur", souligne le CHU.

Cette prise en charge de la douleur est évaluée annuellement et mensuellement par les cadres et/ou les infirmières, depuis 2 ans. "C'est un outil facile à utiliser car il permet de manière très rapide d'avoir une vue d'ensemble de la prise en charge des patients dans son secteur", affirme l'urgentiste.

La reconnaissance médicale de l'expertise infirmière en termes de capacités à évaluer, coder, utiliser des protocoles, permet de lever les réticences des infirmières à l'utilisation de ceux-ci sans validation immédiate du médecin, conclut le CHU de Nantes.