Prévenir les AES lors de dons du sang et de transfusions

Pour poursuivre notre série sur la thématique des accidents avec exposition au sang (AES) , quittons un peu la sphère des établissements de santé, pour rencontrer des acteurs de l’Etablissement Français du Sang (EFS). Tous les jours, de nombreux professionnels sont en contact avec des donneurs mais aussi avec des produits sanguins prélevés (poches et tubes). Ils sont donc eux aussi exposés aux AES. Marie-Paule, infirmière hygiéniste au service Hygiène Sécurité et Environnement (HSE) à l’EFS Aquitaine-Limousin nous en parle, entre constats et actions entreprises ces dix dernières années en matière de prévention. 

Rachel Dutrech - Bonjour Marie-Paule, merci de nous dédier un peu de ton temps pour parler des AES, cette thématique qui te tient à cœur, je le sais, pour en avoir discuté avec toi à plusieurs reprises. Toutefois, si tu veux bien commencer par nous parler de la profession d’infirmière (1) à l’EFS, ça pourrait intéresser les lecteurs !

Marie-Paule - C’est vrai que c’est une facette peu connue de notre métier. Que fait une infirmière à l’EFS ? Elle réalise des prélèvements de sang total, de plaquettes mais aussi de plasma. Elle surveille le donneur tout au long du prélèvement qui, selon le don, dure entre 10 minutes et 1h30. Elle surveille aussi le bon déroulement et la qualité du prélèvement. Parfois, elle réalise des saignées thérapeutiques dans le cas de personne souffrant d'hémochromatose . Elle travaille en site fixe ou en collecte pour les dons de sang. A l’EFS, il existe aussi des centres de santé proches des CHU, là, l’infirmière y réalise alors des transfusions de concentrés de globules rouges (CGR) ou de plaquettes, des prélèvements de cellules souches périphériques dans le cas d’autogreffes, des échanges plasmatiques et érythrocytaires (pour traiter l'hémochromatose). Dans ces centres ce sont des patients et non plus des donneurs qui sont pris en charge. De fait, la chronicité de leur pathologie fait qu’un lien différent se crée.  Le soutien psychologique à ces patients en aplasie médullaire ou atteint de myélodysplasie  nous conduit à travailler parfois avec des structures de soins palliatifs.

R. D. -En résumé, un rôle relationnel avec les donneurs, un lien qui se crée avec les patients dans les centres de santé de l’EFS et pour faire le tremplin avec notre thématique, de nombreux actes techniques réalisés par les soignants...

M.-P. - Oui, c’est tout à fait cela, nous réalisons de nombreuses ponctions veineuses, posons des cathéters périphériques, piquons dans des chambres implantables, manipulons des voies avec double accès parfois… Tous ces actes techniques nous exposent effectivement au risque d’AES. Mais les infirmières ne sont pas les seuls professionnels à l’EFS à être dans ce cas. Il y a aussi de nombreux techniciens de laboratoire, des médecins et des biologistes.

Les AES sont la première cause d’accident du travail rapportée dans notre région. Le service (HSE), soucieux d’assurer la santé et la sécurité du personnel au travail, a réalisé une enquête afin de recenser et d’analyser les 52 AES déclarés au service des Ressources Humaines de 2008 à 2012. Un questionnaire a été rempli avec ou par « la victime ». Le taux de participation au questionnaire a été de 97,5% et 39 questionnaires sur les 52 envoyés ont pu être exploités. L’analyse des réponses montre que 33 AES étaient dus à des piqûres et 19 à des projections. 32 IDE ont été touchés contre 20 techniciens de laboratoire. Cependant, 56% des salariés « déclarant » portaient leurs équipements de protection individuelle lors de l’AES et seulement 47% des salariés « déclarant » ont effectué correctement les premiers soins suite à l’AES. Nous devions donc améliorer tout cela. Forts de ces chiffres et des retours exprimés par les professionnels eux-mêmes, nous avons monté un plan de « bataille » en 4 axes : la création d’un kit AES, la mise à jour de la procédure « Conduite à tenir en cas d’AES », la généralisation du matériel sécurisé et la formation obligatoire des professionnels aux précautions standards pour argumenter autour de toutes ces actions.

R. D. - Peux-tu nous détailler chacune de ces actions ?

M.-P. - Commençons par la création d’un kit AES. Ce kit se veut d'usage universel : collecte, prélèvement, laboratoire, complété par des stations oculaires. Il est installé près d’un point d’eau depuis juillet 2013. Sa composition et son déploiement ont été possibles grâce à un groupe de travail pluridisciplinaire qui nous a permis d'échanger pour l’adapter avec et pour les acteurs de terrain. Concernant la mise à jour de la procédure « conduite à tenir en cas d’AES », c’est un travail qui fut plus long, alors qu’il s’annonçait comme une simple « mise à jour ». En 2013, nous avons recensé toutes les situations possibles de survenue d’un AES : en collecte, la nuit, seul à son poste… Nous avons voulu une procédure adaptée à tous les professionnels et à toutes les situations de l’EFS et cela 24h/24. Cela a soulevé d’autres questions en termes de responsabilité et d’organisation. En mars 2016, cette procédure a été validée par le siège de l’EFS et, après quelques modifications, elle a été déclinée sur toutes les régions au mois de juillet. Elle est aujourd’hui intégrée au nouveau « référentiel des pratiques d’hygiène» dont la précédente version datait de 2000. Une procédure qui a mis du temps à s’inscrire de manière adaptée à nos spécificités mais qui est utile à tous les EFS.

Pour la généralisation du matériel sécurisé : il a fallu faire l’inventaire de tout le matériel éliminé en collecteur OPCT (Objet Piquant Coupant et Tranchant) sur tous les sites et dans tous les services, et rechercher les références de dispositifs sécurisés quand ils existaient. Le plus gros changement a été vécu dans les laboratoires de thérapie cellulaire où un système de transfert n’était pas sécurisé. La recherche, puis la présentation au référent HSE du service d’un dispositif adapté et sécurisé et la nécessité de changer de technique, a fait reculer le nombre d’AES. Tous les services ont été impactés positivement et ont participé au recueil et choix du matériel. Tout ceci a été accompagné d’une formation à l’utilisation des nouveaux dispositifs (si besoin) et d’une note bien suivie, imposant le retrait immédiat de tout matériel non sécurisé dès la réception du nouveau dispositif, sans attendre que « la boite soit finie».

La formation obligatoire des professionnels aux précautions standards a permis de rencontrer 85% des professionnels de l’EFS Aquitaine-Limousin. La direction a appuyé cette démarche en rendant cette formation obligatoire. Depuis, entre le service HSE, les médecins, les biologistes et les cadres mais aussi avec le service achats et ressources humaines, les échanges sont plus faciles. La formation a permis des rencontres, la création de liens et l’identification des rôles de chacun par l’ensemble des professionnels, et tout cela grâce à l’hygiène. On nous connait et reconnaît ! La formation « Précautions standards » a été reprise pour tous les nouveaux arrivants et elle est intégrée dans un module de formation continue appelé « santé et sécurité au travail ».

Les infirmières ne sont pas les seuls professionnels à l’EFS à être exposées aux AES. Il y a aussi de nombreux techniciens de laboratoire, des médecins et des biologistes.

R. D.- Après toutes ces actions menées, aujourd'hui, où en êtes-vous ? 

M.-P. - Actuellement, nous recensons encore des AES et je pense qu’il n’y a pas de sous-déclaration. On constate que les premiers soins sont correctement et uniformément réalisés. Le kit AES est connu de tous et utilisé. Il assure une prise en charge efficace et rapide des accidents. Il y a une vraie prise de conscience du risque. Lors de la déclaration d’AES, le professionnel et son supérieur hiérarchique font une description de l’accident, une analyse des causes et, parfois, proposent des axes d’amélioration. Nous avons d'ailleurs d'excellents retours. On observe que chez les infirmiers un accident sur deux survient au débranchement du donneur, lors du retrait de l’aiguille (creuse) et avant l’activation du dispositif de sécurité. Cela vient du fait, et c’est ce qui est souligné, que nous changeons régulièrement de dispositif. En système clos, tout est serti et sécurisé : aiguille, tubulures, sites de prélèvements, poche de recueil et filtres. Lorsqu’une norme change, on change tout le système et on n’a pas forcément le temps de la formation individuelle des opérateurs qui ne peut se faire devant une seule vidéo et sans manipuler le dispositif. Cela nous permet toutefois d’insister une nouvelle fois sur le port des EPI (équipements de protection individuelle).

Les accidents par projections sur peau lésée sont plus facilement déclarés, nous poursuivons notre travail sur le port des EPI au labo : gants et/ou lunettes ou sur lunettes de sécurité, voire port d’écran facial en insistant sur la protection des yeux et des peaux lésées ou acnéiques, notamment lors des soudures de tubulures qui peuvent fuir à ce moment-là. Nous constatons aussi que, conformément à la procédure, le conseil du médecin référent AES est recherché. Il est plus précoce qu’auparavant. Nous avions bien insisté sur ce point lors de la formation et dans la procédure.

Dans chaque service, un référent HSE (et son suppléant) a été nommé sur la base du volontariat. Nous avons beaucoup travaillé sur l’habilitation et la formation de ces référents et nous sommes régulièrement en contact pour répondre à leurs questions mais aussi pour mettre en place les nouvelles actions. Tous les ans, lors d'une réunion, nous faisons le point ensemble en matière d’hygiène et ce, de manière conviviale : informations, réglementation mais aussi nombreux échanges entre référents sur les problèmes « de terrain ». De fait, on a créé un vrai « réseau » d’échanges et de collaborations. On avance ensemble. On mutualise à commencer avec les RH qui nous transmettent toutes les déclarations d’AES, que nous analysons à la recherche d’axes d’amélioration.

R. D. - On peut dire que vous avez généré autour des AES une véritable culture de sécurité, non ?

M.-P. - Oui, l’EFS était déjà très en avance au niveau de la qualité et du fait de la formation aux précautions standards, tous les professionnels ont compris l’importance de l’hygiène et de la sécurité dans la prévention de nombreux accidents dont les AES. Ils ont mieux compris l’intérêt des déclarations, pour leur santé mais aussi pour faire évoluer et sécuriser certaines pratiques. Les cadres et les  responsables ayant tous assisté à ces formations, sont informés et concernés par tous les AES survenus dans leur service. Nous n’avons pas de sous-déclaration. Le combat reste l’évitabilité et la protection des professionnels. Dans cet esprit, nous travaillons sur un guide des EPI précisant lequel porter selon le poste occupé. Nous allons accompagner cela en nous appuyant sur les référents HSE et en continuant nos visites dans les services.

Ce riche retour d’expérience qui sécurise les professionnels mais aussi plus largement le donneur et le receveur de ces produits sanguins.

Rachel DUTRECH
CPIAS Nouvelle Aquitaine
rachel.dutrech@chu-bordeaux.fr
@RachelDutrech