Prescriptions médicales : dans quels contextes sont-elles applicables par les infirmiers ?

« L’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés ». Si le principe paraît clair, son application pratique soulève au quotidien un certain nombre de questions. La MACSF nous autorise à reproduire un article très complet paru sur le sujet sur son site internet en complément de celui publié sur Infirmiers.com il y a quelques jours.

Les actes que l’infirmier ne peut pratiquer que sur prescription médicale sont énumérés aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 CSP. L’article R. 4311-7 énonce que « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin ».

Quant à l’article R. 4312-29 CSP, il dispose que « L’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés ». Si le principe paraît clair, son application pratique soulève au quotidien un certain nombre de questions.

Quelle est la valeur d'une prescription médicale orale ?

Les prescriptions formulées par le médecin de vive voix ou par téléphone ne sont pas rares, mais elles sont pourtant prohibées par les textes. L’article R. 4311-7 CSP exige clairement, en dehors du cas particulier de l’urgence, une prescription écrite, qualitative et quantitative, datée et signée.
Outre le fait qu’elle interdit toute traçabilité, la prescription orale ne répond pas aux exigences réglementaires.

Dans quels cas l'infirmier peut-il se passer d'une prescription médicale ?

L’urgence constitue une exception au principe posé par l’article R. 4311-7 CSP. Ce cas particulier est visé à l’article R. 4311-14 CSP qui énonce que : « En l’absence d’un médecin, l’infirmier ou l’infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. En cas d’urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l’infirmier ou l’infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. »

Les dispositions combinées des articles R. 4311-7 et R. 4311-14 CSP autorisent l’infirmier, uniquement dans les situations d’urgence, à prendre les mesures nécessaires à l’état de santé du patient en attendant l’intervention d’un médecin. L’infirmier doit veiller à assurer une traçabilité précise de ses actes dans ces circonstances particulières.

L'infirmier peut-il rédiger lui-même la prescription et la faire avaliser « après-coup » par le médecin, ou renouveler une prescription en recopiant la prescription initiale du médecin ?

Dans le premier cas, l’infirmier inscrit sur le dossier la prescription faite oralement par le médecin, puis la lui fait signer et dater. Cette pratique n’est pas satisfaisante car elle ne respecte pas l’esprit des textes qui imposent au praticien de rédiger personnellement ses prescriptions et de les signer. Ce n’est pas seulement la signature qui est imposée personnellement au médecin. Elle est aussi risquée pour l’infirmier qui peut mal comprendre la prescription orale, ou commettre une erreur de retranscription.

Dans le second cas, l’infirmier réalise concrètement le renouvellement de prescription puisqu’il la rédige de sa main. Certes, il s’appuie pour ce faire sur la prescription initiale, mais il s’agit réglementairement de deux prescriptions totalement distinctes, qui doivent l’une comme l’autre être réalisées par le médecin.

Protocole et prescription, quelle différence ?

Le protocole est un descriptif des techniques à appliquer et/ou des principes et des consignes à observer dans certaines situations de soins et dans l’administration des soins. C’est une sorte de guide d’application des procédures de soins, centré sur une cible (groupe, communauté ou individu), présenté sous forme synthétique, qui peut être spécifique ou non à une discipline. Il suppose l’identification et l’analyse d’une situation de soins (définition d’une population, fixation d’objectifs, conditions favorables), la mise en place de modalités d’organisation (date et lieu de réalisation, nom et qualification des personnes ayant participé à l’élaboration), la validation par l’équipe médicale et une diffusion auprès des utilisateurs. Il peut inclure une fiche technique, sorte de descriptif méthodique et chronologique des opérations successives à effectuer pour la réalisation d’un soin. Les protocoles doivent être écrits, qualitatifs et quantitatifs, datés et signés par un médecin.
Un protocole peut remplacer une prescription individuelle, pour les patients présentant une symptomatologie standard.

Que doit faire l'infirmier face à une prescription imprécise ou qui lui semble erronée ?

L’infirmier n’est pas un simple exécutant de la prescription médicale. Il ne peut, et ne doit pas l’exécuter aveuglément si elle lui paraît imprécise ou, pire, erronée. L’article R. 4312-29 CSP rappelle qu’ « Il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé ». Il est prudent de consigner au dossier les explications données par le médecin, afin d’en conserver une trace en cas de litige.

Quelle est la valeur d'une prescription formulée par télécopie, courriel ou SMS ?

La prescription par courriel est admise depuis la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie dont l’article 34 dispose que : «  Une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments peut être formulée par courriel dès lors que son auteur peut être dûment identifié, qu’elle a été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité, et à condition qu’un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence ». Les textes réglementaires sont ainsi respectés puisque l’auteur des courriels peut aisément être identifié par sa signature électronique, et la date et l’heure d’envoi apparaissent clairement. Les récentes recommandations de la HAS sur la prescription médicamenteuse par téléphone dans le cadre de la régulation médicale de février 2009 admettent également la pratique du courriel puisqu’il y est indiqué au paragraphe 5.2 que « cette ordonnance écrite devra être transmise à la pharmacie déterminée avec le patient, de préférence par courriel sécurisé ou, en cas d’impossibilité, par télécopie ».

La question de la télécopie est plus délicate car l’article 34 de la loi du 13 août 2004 n’évoque que les prescriptions par courriel, synonyme de « courrier électronique », c'est-à-dire un document informatisé qu'un utilisateur saisit, envoie ou consulte en différé, par l'intermédiaire d'un réseau, et que seul le destinataire peut lire, après s’être identifié. La télécopie ne peut lui être assimilée car il ne s’agit que d’une « reproduction de documents par les télécommunications », avec beaucoup plus d’incertitudes sur l’identité de la personne qui l’envoie, et une confidentialité moindre puisqu’un fax sort sous une forme « papier » et peut être vu par plusieurs personnes. On notera d’ailleurs que les recommandations de la HAS précitées indiquent dans leur paragraphe 5.6 intitulé « En fonction des supports disponibles, comment assurer la confidentialité des informations, la sécurité et la traçabilité des documents ? », que « les médecins régulateurs et les pharmaciens sont responsables, chacun pour ce qui les concerne, du respect de la confidentialité des documents. Cependant, un envoi par fax ne peut garantir une complète confidentialité, il est donc recommandé de préférer un envoi par courriel sécurisé chaque fois que cela est possible ».  S’il ne paraît donc pas totalement exclu, le fax ne doit être utilisé qu’en dernier recours, en cas d’impossibilité d’utiliser un autre moyen.

Enfin, les prescriptions par SMS, heureusement encore marginales, semblent difficilement admissibles, car peu traçables.

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Stéphanie TAMBURINI  
Juriste, le Sou Médical - Groupe MACSF.
Cet article est une reprise de celui paru sur www.macsf.fr et mis à jour le 16 septembre 2011