Pratique avancée et réingénierie : le ministère s'exprime

La ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, Marisol Touraine, a confié le pilotage des travaux sur l'exercice en pratique avancée des professionnels paramédicaux à la sous-directrice par intérim des ressources humaines du système de santé à la direction générale de l'offre de soins (DGOS), Michèle Lenoir-Salfati, a indiqué cette dernière le 19 novembre 2014.

Elle aura pour copilote le Dr Pierre De Haas, généraliste et président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS), a ajouté Michèle Lenoir-Salfati lors des Journées d'études de l'Association nationale des directeurs d'école paramédicale (Andep), qui ont eu lieu à Paris.

Le projet de loi de santé, qui doit être débattu au Parlement début 2015, définit à son article 30 un exercice en pratique avancée accessible aux paramédicaux , qu'ils travaillent en établissement ou en ambulatoire. Des décrets devront fixer les domaines d'intervention de ces professionnels, mais le projet de loi dispose déjà qu'ils feront partie d'une équipe de soins. Cette mesure vise notamment à répondre au Plan cancer 2014-19, qui prévoit la création d'un métier d'infirmier clinicien déployé prioritairement en cancérologie et envisage un lancement des premières formations, de niveau master, à la rentrée universitaire.

Les infirmiers sont la première profession qui sera concernée par les pratiques avancées, a confirmé Michèle Lenoir-Salfati, tout en notant que d'autres professions pourraient un jour en bénéficier, par exemple les orthoptistes, en vue d'un exercice complémentaire à celui des ophtalmologistes. Elle a rappelé le projet du ministère de ne pas cloisonner les champs d'intervention. On sera d'abord infirmier en pratique avancée puis on exercera en diabéto, en cancéro, en maladies chroniques, etc., c'est-à-dire qu'il faudra que l'on conçoive la formation avec un tronc commun, a-t-elle expliqué.

La concertation va commencer en janvier 2015

Le travail d'élaboration de la pratique avancée des infirmiers va commencer en janvier 2015, a déclaré Michèle Lenoir-Salfati. Il s'agira d'abord de mener une concertation afin d'élaborer le référentiel d'activités et de compétences des infirmiers concernés. Il est prévu d'y parvenir d'ici juin à septembre 2015, ce qui est très ambitieux, a noté la sous-directrice. A partir de septembre 2015 devrait commencer le travail sur le référentiel de formation, avec le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche.

La phase de concertation est importante, car il s'agira de répondre aux questions et inquiétudes des professionnels, a assuré la sous-directrice. Il faut gagner la partie, et faire comprendre ce que cela peut représenter comme bénéfice pour les patients.

L'ordre des médecins a réclamé une concertation sur les transferts d'actes à d'autres professions, et plusieurs syndicats de médecins ont critiqué le projet du gouvernement sur la pratique avancée. Marisol Touraine a confirmé le 19 novembre qu'elle allait poursuivre la concertation sur le projet de loi avec les médecins libéraux.

Le professionnel en pratique avancée ne se substituera pas au médecin, qui restera le pivot de l'équipe, mais il s'agira d'assurer une complémentarité, dans le cadre d'une pratique pluridisciplinaire et protocolisée, a fait valoir Michèle Lenoir-Salfati.

Elle a aussi précisé certains points du projet de loi qui ne sont pas développés dans l'exposé des motifs. S'agissant de la durée d'exercice requise avant qu'un professionnel puisse accéder à la pratique avancée, le Conseil d'Etat, lorsqu'il a examiné le texte, avait dans l'esprit un minimum de cinq ans, mais le ministère a préféré le fixer ultérieurement par décret.

Concernant la définition des équipes de soins, l'un des trois cas de figure recouvre les professionnels qui exercent dans un ensemble présentant une organisation formalisée et des pratiques conformes à un cahier des charges. Par cette formulation, le ministère a voulu désigner des projets de type Paerpa (expérimentations de parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie), a précisé la sous-directrice.

Réingénieries : vers une feuille de route interministerielle

En ouverture des journées de l'Andep, la présidente de l'association, Florence Girard, a regretté que la réingénierie des formations paramédicales n'ait pas encore repris, malgré la publication en février du rapport des Inspections générales des affaires sociales (Igas) et des affaires de l'éducation nationale et de la recherche (IGAENR) sur la question.

Michèle Lenoir-Salfati a répondu que la feuille de route interministérielle pourrait être présentée dans les prochains mois. Elle devra associer non seulement les ministères de la santé et de l'enseignement supérieur, mais aussi celui de la fonction publique, car la réforme aura forcément un impact en termes de grilles salariales et de reclassement.

La sous-directrice a notamment affirmé qu'il faudrait aborder cette réforme avec un regard plus transversal qu'auparavant. Au-delà des spécificités [de chaque] métier, il y a bien des socles communs aux différentes professions de santé, sur lesquels il faudra bâtir la réingénierie. De même, elle a jugé que l'on ne pouvait plus concevoir l'accès aux études profession par profession. L'exécutif a dit réfléchir à plusieurs reprises à la mise en place d'une licence santé, rappelle-t-on.

Nous ne sommes pas sûrs [...] que la voie du concours [avant l'entrée en formation] soit une voie à maintenir coûte que coûte, ne serait-ce que parce qu'elle génère ses propres logiques de préparation [...] et parce qu'elle ne contribue pas à l'équité sociale entre les étudiants, a aussi rapporté Michèle Lenoir-Salfati, disant vouloir recueillir l'avis des professionnels à ce sujet.

Les ministères de la santé et de l'enseignement supérieur vont commencer à travailler en janvier 2015 avec les manipulateurs radio en vue de mettre en place un diplôme unique car la formation comporte actuellement deux filières. Ce sera un premier moment important, a souligné la sous-directrice.

Florence Girard, de l'Andep, a affirmé que la réforme des formations paramédicales ne pourrait pas réussir sans un renforcement du rôle des directeurs d'instituts. Elle a pointé le fait que le nouveau statut des directeurs des soins prévoit uniquement qu'ils contribuent, en lien avec l'agence régionale de santé [ARS] et les universités, à la politique de formation définie par la région.

Florence Girard s'est par ailleurs montrée sceptique vis-à-vis de la proposition de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) d'autoriser l'ouverture de nouveaux instituts de formation privés. Dans le secteur public, la tendance actuelle est plutôt à la rationalisation et au regroupement des instituts, en raison d'un contexte budgétaire contraint, et depuis quelque temps, le chômage pointe son nez chez les infirmières , a-t-elle averti.