Plaies en Ehpad : quelles spécificités dans la prise en charge ?

Récurrentes, les plaies en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) sont une problématique du quotidien. La prévention des récidives et une prise en charge pluridisciplinaire s'avèrent donc essentielles, de même que, parfois, l'avis d'experts, via la téléconsultation ou la consultation au chevet du patient par le biais d'une équipe mobile de référents formés. Toutefois, plus que sur la cicatrisation à tout prix, le curseur doit d'abord être mis sur l'accompagnement et le bien-être, d'autant plus en situation de fin de vie.

Depuis ces quinze dernières années, la prise en charge des plaies en Ehpad¹ a été considérablement améliorée du fait de la médicalisation de ces structures, avec, entre autres, le recrutement d'infirmières. Ainsi, d'après l'étude Iquare menée en 2011 par le Gérontopôle de Toulouse, la prévalence des escarres y serait de l'ordre de 3 à 4 %, avec une évaluation du risque (via échelles de Braden, Norton…) comprise entre 20 et 40 % et la présence d'un temps salarié d'ergothérapeute de l'ordre de 21 à 24 % permettant d'adapter la prise en charge des plaies et des escarres (travail sur les supports de décharge).

Quels types de plaies ?

La présence de plaies chez le sujet âgé est due à des causes multiples : vieillissement cutané (dermatoporose)² entraînant des complications comme les hématomes cutanés disséquant ou des retards de cicatrisation en cas d'érosion ou de plaies bénignes (lambeaux cutanés, scalps des membres supérieurs en particulier), mais aussi spécificités gériatriques telles l'artériopathie chronique, l'insuffisance cardiaque, le diabète, les traitements (AVK, corticoïdes au long cours). En Ehpad, les plaies aiguës sont essentiellement traumatiques (membres inférieurs, supérieurs, crâne) dues à des chutes et à des chocs (avec canne, déambulateur, cale-pied du fauteuil roulant…) et se présentent sous la forme de dermabrasions, de scalps ou d'hématomes, ou chirurgicales, suite à des chirurgies orthopédiques ou à des chutes (entraînant fractures du col du fémur, de l'épaule). Ces dernières plaies sont en général propres et cicatrisent bien. Quant aux plaies chroniques, il s'agit surtout d'ulcères des membres inférieurs (plaie veineuse, artérielle), d'escarres (sacrum, talon, côté du pied) au stade 1 (rougeur) ou parfois constituées dues aux frottements, points d'appui (vigilance sur les chaussures) et à la dénutrition (cf. encadré ci-dessous).

Rôle du binôme AS/IDE

En Ehpad, le rôle du binôme aide-soignant(e)/infirmier(e) (AS/IDE) est essentiel, la première ayant un rôle de prévention et d'alerte, la seconde un rôle d'évaluation de l'état cutané et de la plaie. S'agissant de cette dernière, l'IDE doit réaliser une évaluation la plus précise qui soit au niveau de sa localisation et de ses dimensions. Une inspection de la plaie (au stylet) permettra de voir s'il y a un contact osseux ou tendineux. Ensuite, en fonction de l'échelle colorimétrique et du type de plaie, c'est l'IDE qui choisit le type de pansement le mieux adapté avec plus ou moins d'autonomie et d'intervention des médecins traitants et du médecin coordonnateur.

Stratégie thérapeutique

Selon l'évolution de la plaie, la stratégie thérapeutique peut évoluer en passant par des examens supplémentaires, des prélèvements bactériologiques, voire un appel à l'hospitalisation à domicile (HAD) pour la mise en place de thérapie par pression négative (TPN) ou lorsque la réalisation du pansement dépasse 30 min par jour. Il faut aussi voir si la contention est correcte et adaptée (élastique, inélastique, mixte).

Bien entendu, la prise en charge de la douleur ne doit pas être négligée car la plaie peut être douloureuse de même que la réfection du pansement (Meopa lors de détersions très douloureuses , traitement médicamenteux : morphinique d'action courte en prémédication ; localement application de xylocaïne).

En cas d'escarre : réalisation d'une échelle de Braden, puis en lien avec l'ergothérapeute réévaluation du support (matelas, coussin du fauteuil, décharge) et enfin évaluation nutritionnelle gériatrique (fiche de surveillance alimentaire, surveillance du poids, IMC et en fonction alimentation enrichie ou compléments nutritionnels oraux).

En cas d'ulcère, il convient de réfléchir au type de contention le plus adapté ainsi qu'à une décharge éventuelle afin d'éviter tout point d'appui. En cas de retard de cicatrisation : calcul de l'IPS, écho doppler, prélèvement bactériologique pour voir s'il y a un retard de cicatrisation et si tel est le cas tenter de l'expliquer.

Avis d'experts

L'avis d'un expert peut par ailleurs s'avérer des plus utiles.

Celui-ci peut être obtenu via la téléconsultation qui améliore sans conteste les pratiques en Ehpad. Cet acte de télémédecine permet en effet d'améliorer le diagnostic, de même que la prise en charge (diminution des temps de cicatrisation, réévaluation régulière de la plaie par un médecin spécialiste et adaptation immédiate des protocoles de pansements, hospitalisations évitées), le confort des résidents (moins de déplacements en consultations, proposition de gestes de revascularisation) ou encore le temps de formation pour le personnel soignant lors de chaque séance de téléconsultation. À noter : les caméras mobiles et orientables sont mises en place au dessus de l'écran pour les intervenants et au sol pour la zone à filmer ; si la mobilisation est difficile, des photos sont réalisées par les infirmières.

Cet avis d'expert peut aussi s'effectuer au lit du patient via une équipe mobile de référents formés³. C'est ce que propose l'association Dom Cica 31 via son équipe qui intervient bénévolement à la demande des professionnels de santé de proximité et en accord avec le patient et le médecin traitant. Le but est d'aider les soignants de proximité en difficulté auprès d'un patient en retard de cicatrisation, d'amener ce dernier à une meilleure compliance, d'apporter un regard extérieur, de trouver ou comprendre les impasses, de proposer un protocole consensuel ou d'envisager des pistes thérapeutiques vers des plateaux techniques si nécessaire. Concrètement, un RDV est pris avec le référent de proximité du territoire⁴. La concertation au chevet du patient se fait en présence de l'équipe infirmière, du référent de l'association, du médecin traitant ou coordonnateur si possible. La plaie va être investiguée, évaluée ; le référent va regarder le protocole mis en place antérieurement, les problématiques éventuelles (pas seulement le choix d'un pansement) ainsi que le dossier de suivi. Si besoin, il peut aussi être amené à proposer une formation sur la détersion, la pause d'une compression, la prise de photos... À l'issue de cette concertation, le référent rédige un rapport (où sont notés le conseil et le protocole ) et le transmet à l'équipe qui en a fait la demande. Un autre rendez-vous peut-être proposé pour voir l'évolution et le suivi, de même qu'une orientation vers les services de soins spécialisés (hôpitaux, cliniques, cabinets de ville). Au final, si la prévention et le traitement des plaies en Ehpad sont désormais bien mieux pris en charge, il faut savoir garder la raison, en évitant de monter coûte que coûte dans l'escalade thérapeutique. Car si les Ehpad sont des lieux de soins, ils sont aussi des lieux de vie… même dans les derniers jours (voir encadré ci-dessous).

Autres objectifs :

• éviter l'extension des plaies déjà présentes et l'apparition de nouvelles (prévention d'escarres… en évitant tous les plis, petites modifications de l'angle du patient en utilisant la technique du hamac, les draps de glisse, matelas adaptés, coussins de positionnement afin de tout faire pour minimiser les inconforts, massages/effleurages plus que pétrissages) ;
• éviter l'infection en maintenant une plaie propre (éviter les macérations, nettoyage au sérum physiologique, rythme de réfection des pansements en fonction des exsudats) ;
• contrôler les exsudats en privilégiant les pansements sans adhésif ;
• limiter les odeurs (pansements au charbon, administration de metronidazole, aromathérapie sur les pansements au charbon ou en diffusion dans la chambre du patient).

Une prise en charge spécifique à travers laquelle les soignants apprennent parfois à renoncer… sans abandonner.

Notes

1. Le budget "soin" est calculé à partir du Pathos moyen pondéré (PMP) qui évalue le niveau de pathologie des résidents Dans la grille Pathos (rapport d'activité médicale annuel qui évalue les pathologies du résident) réalisée par le médecin coordonnateur de l'Ehpad, l'item 25 de la cotation – "escarres ulcères et autres plaies"– permet de coter le temps moyen dédié à la prise en charge des plaies par les infirmières.
2. Atrophie cutanée + pseudo cicatrice + purpura sénile.
3. Infirmiers titulaires du DU plaies et cicatrisations
4. Si zone blanche la solution se trouve via la télémédecine avec les centres d'expertise.

• Article rédigé à partir des interventions du Dr Laurence Bayonne, médecin coordonnateur Groupe Edenis, Plaisance-du-Touch (31), de Violaine Cros, IDE et du Dr Carine Chiffre, médecin généraliste, Albi (81), de Muriel Boyer-Ballerat, infirmière, réseau Relience, de Yann Bénéteau, Idel (31) et référent Dom Cica 31, présentées lors de la session 3 "Ehpad" dans le cadre de la 5e édition des Journées midi-pyrénéennes cicatrisation & Lymphologie (JMPCL) organisée par l’association Dom-Cica 31 les 26 et 27 mars 2015.

Pour aller plus loin : www.therashare.tv (vidéos en replay et supports PDF).

Valérie HEDEF  Journalistevalerie.hedef@orange.fr