Plaies cavitaires : une prise en charge infirmière exigeante

A l’occasion des Journées Cicatrisations 2018, du 21 au 23 janvier derniers à Paris, les Laboratoires HARTMANN invitaient les infirmier(e)s à actualiser leurs connaissances lors d'un atelier dédié au soin des plaies cavitaires. Un exercice infirmier qui exige une réelle expertise.

Andrée-Alice Allain, infirmière expert en plaies et cicatrisation (Pôle MPR Saint-Hélier, Rennes) l'a rappelé en préambule de l'atelier qu'elle animait sur les soins des plaies cavitaires , une plaie cavitaire est une plaie dont les berges descendent dans le lit de la plaie. La structure est en relief et en profondeur. On observe une perte de substance plus ou moins importante avec ou sans décollement. Les plaies cavitaires peuvent être anfractueuses, d’aspect profond et sinueux, à ciel ouvert ou fermé. On peut également observer des pertuis et des cavernes. En termes d'étiologie, on retrouve : traumatisme, acte chirurgical, détersion mécanique, évacuation d’hématome, infection, difficulté de prise en charge… Et Andrée-Alice Allain de poursuivre : la gravité de ces plaies cavitaires est liée au contexte médical, à la profondeur, à la présence de décollements, de pertuis, de cavernes. Le risque infectieux est grand, engendrant douleur, exposant les tissus nobles (tendons, muscles, os) et retardant forcément la cicatrisation de la plaie.

« Le principe de la prise en charge d’une plaie cavitaire est de guider la cicatrisation en permettant un comblement du fond vers la surface par du tissus sain, sans fermeture précoce des berges, sans surinfection secondaire. »

Evaluer la plaie : une réelle expertise

L'expertise clinique de l'infirmier est ici indispensable pour pouvoir évaluer la plaie et établir ensuite la meilleure stratégie thérapeutique. Le soignant doit en effet examiner systématiquement la plaie pour mesurer sa profondeur, évaluer la taille des cavités, des cavernes, des clapiers, repérer les trajets pour orienter les gestes de soins – méchage notamment – et toujours se méfier des apparences, souvent trompeuses.

Cette évaluation, lors de chaque réfection du pansement, déterminante pour la bonne prise en charge de la plaie et sa meilleure évolution souhaitée, ne peut se faire sans matériel adapté. Le traitement de la plaie cavitaire doit être en effet réalisé dans de strictes conditions de stérilité - pinces, curettes, compresses, champ, seringue pour irrigation si nécessaire, gants - du fait du risque infectieux. Il faut également disposer d'un stylet long, à bouts arrondis, qui permet un geste atraumatique pour examiner en profondeur pertuis et décollements tout en facilitant le méchage.

Le choix du matériel  dépend du type de plaies cavitaires (à ciel ouvert, avec pertuis…), du lieu d’exercice (ville, hôpital), des connaissances et compétences du soignant

Disposer de matériel ad hoc

Pour faciliter les gestes du soignant qui se doivent d'être sécures et dans des conditions ergonomiques optimales, notamment en secteur de ville pour l'infirmier libéral qui aspire à disposer de matériel « tout en un », les Laboratoires Hartmann ont mis à la disposition des soignants un nouveau set de pansement dédié aux plaies chroniques cavitaires : Mediset® Pansement méchage.  

Rappelons que les Laboratoires Hartmann ont célébré l’année dernière les 15 ans de MediSet® Pansement, premier set de soins à domicile en officine . Les sets à usage unique - qu'ils soient pour pansements, perfusions, détersion - créés « avec les infirmiers et pour eux » permettent réellement de se concentrer sur l'essentiel : la santé et le bien-être des patients. Interrogés en juin dernier sur le sujet, les infirmiers libéraux avaient tous leur idée pour les optimiser. Certains les espéraient plus riches en compresses, d'autres avec un petit savon de Marseille en sus, d'autres encore souhaitaient un stylet… afin de répondre toujours mieux aux exigences de soins. On voit donc que cette dernière suggestion n'a pas échappé au Laboratoires Hartmann ! Le Mediset® pansement méchage rassemble en effet tout le matériel stérile nécessaire au soin de plaie cavitaire : pinces, compresses, champ, stylet… remboursable LLPR (liste des produits et prestations remboursables par l'Assurance Maladie).

Les soignants disposent d'un nouveau set de pansement dédié aux plaies chroniques cavitaires : Mediset® Pansement méchage.

L'Art de choisir le pansement au bon moment

Le pansement doit être adapté au stade de la plaie cavitaire et à la production d'exsudats. Il sera placé après le nettoyage de la cavité au NaCl ou eau + savon avec compresses de gaze et gants (plus efficace car directement au contact de la plaie). Une irrigation au Nacl avec seringue ou Jetox - dispositif de détersion par irrigation de la plaie sous haute pression - sera utile en cas de décollement et/ou de pertuis. Le méchage sera nécessaire si la plaie est profonde (il existe plusieurs types de mèches, plusieurs largeurs). La finalité est de gérer les exsudats, d'autant s'ils sont très importants.

Andrée-Alice Allain l'explicite, si la zone cavitaire est à ciel ouvert, il est nécessaire de la tapisser et de la remplir ; il en va de même pour les décollements. En cas de pertuis, de cavernes avec un fond plus ou moins invisible, le méchage devra être adapté à la profondeur, à la largeur et à l'aspect de la plaie. Dans ces différents cas de figure, les pansements irrigo-absorbants, type HydroClean advance ou Cavity , sont indiqués. En couverture, un pansement super absorbant, type RespoSorb avec un interface siliconé , sera alors recommandé.

Quelques recommandations d'usage. La zone cavitaire doit être parfaitement et correctement remplie (compresses, pansement ou mèches) pour une bonne gestion des exsudats. Le risque étant qu'il y ait saturation du pansement et macération entraînant  alors un risque infectieux lié à une charge bactérienne élevée, des brûlures d’exsudats en péri-lésionnel et un retard de cicatrisation. De la même façon, il faut éviter d'associer deux pansements primaires de nature différente. En effet, cela modifie le comportement du pansement, complexifie l’analyse des exsudats, empêche leur évaporation.

Les solutions Hartmann pour les soins des plaies cavitaires

Andrée-Alice Allain l'a souligné pour conclure, les plaies cavitaires sont des plaies complexes, longues à cicatriser, douloureuses et à fort risques infectieux. Ce sont des  « pièges diagnostiques », souvent d’aspect faussement rassurant. Il faut donc examiner ce type de plaies systématiquement avant le soin pour poser un diagnostic fiable et proposer une attitude thérapeutique efficace. Il y a donc nécessité de disposer du matériel adapté - type set de soins avec un stylet  - et une prise en charge spécifique type HAD ou hospitalisation pour pouvoir utiliser des matériels plus sophistiqués - Jetox ou TPN (traitement des plaies par pression négative) – mais aussi pour mieux prendre en charge la douleur chez le patient porteur de ces plaies particulièrement longues à traiter avec un fort impact sur sa qualité de vie.

On l'aura bien compris, et c'est tout l'intérêt de ce type de sessions de formation, les soignants, notamment les infirmiers qui sont en première ligne dans la gestion des soins de plaies, à l'hôpital comme en secteur de ville, savent saisir les occasions qui leur sont données pour actualiser leurs connaissances et échanger avec leurs confrères. Ils se forment sans cesse pour accroître leur expertise clinique et au-delà parfaire l'Art infirmier en matière de soin des plaies.

Bernadette FABREGASRédactrice en chef Infirmiers.combernadette.fabregas@infirmiers.com @FabregasBern

Compte-rendu d’après l'atelier proposés par les Laboratoires HARTMANN : « Soins des plaies cavitaires » par Andrée-Alice Allain, infirmière, expert en plaies, Pôle MPR Saint-Hélier, Rennes. Journées Cicatrisation 2018, 21-23 janvier 2018, Palais des Congrès de Paris .