Perfusion à domicile : la HAS créé la discorde

La Haute autorité de santé (HAS) a justifié du bien-fondé d'un avis sur la perfusion à domicile publié le 20 mars 2012, qui a fait l'objet de critiques, en particulier du Syndicat national des prestataires de santé à domicile Synalam.

Cet avis portant sur "l'évaluation des dispositifs médicaux pour la perfusion à domicile" a été rendu le 14 septembre 2010 par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts). Il propose des mises à jour de la liste des produits et prestations (LPP) remboursables.

Il a fait l'objet, le 28 octobre 2010, d'une saisine du Comité économique des produits de santé (CEPS), à laquelle la HAS a répondu dans un avis du 10 janvier 2012, ce qui a permis la publication de celui de 2010. Le CEPS s'interrogeait sur les raisons qui ont conduit la Cnedimst à envisager des organisations différentes, à domicile, pour la nutrition parentérale et pour la perfusion.

Alors que, pour la nutrition parentérale, la HAS prévoyait, dans un avis de 2008, que certaines tâches soient réalisées par des infirmiers employés par les prestataires de santé à domicile, ce n'est pas le cas dans l'avis sur la perfusion, a déploré le délégué général du Synalam, Jean-Pierre Alosi, joint par l'APM début avril 2012.

L'avis sur la nutrition recommande de confier à ces infirmiers la coordination et l'organisation du retour à domicile du patient hospitalisé. Il prévoit qu'ils réalisent une visite d'installation incluant la formation de l'infirmier libéral en charge des soins, ainsi qu'une visite de fin de prestation. Il leur attribue la responsabilité d'une astreinte téléphonique 24 heures sur 24 pour les aspects techniques, ou encore une implication dans le suivi à partir du 15ème jour.

Concernant la perfusion à domicile, Jean-Pierre Alosi a regretté que la HAS n'ait pas distingué les perfusions simples et les perfusions complexes, et n'ait pas mis en avant la nécessité d'assurer un suivi au long cours des traitements.
"La HAS remet en cause [...] les compétences infirmières des prestataires alors même que celles-ci garantissent la sortie d'hôpital dans les conditions maximales de sécurité et de qualité", ont estimé conjointement, dans un communiqué du 22 mars 2012, le Synalam et la Fédération nationale des infirmiers (FNI), syndicat représentant les infirmiers libéraux.
Le Synalam avait dit craindre, dans un autre communiqué daté du 1er mars 2012, que les services hospitaliers ne recourent plus à des prestataires de santé à domicile si le gouvernement suivait l'avis de la HAS. Il s'ensuivrait, selon le syndicat, "un recours non justifié" à l'hospitalisation à domicile (HAD) ou à l'hospitalisation de jour, "synonyme de coûts supplémentaires pour l'assurance maladie".

La nouvelle donne de la loi HPST

Les différences entre les avis de 2008 et de 2010 résultent du nouveau cadre introduit, en 2009, par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), puis par la mise en place des agences régionales de santé (ARS), a expliqué Jean-Patrick Sales, directeur de l'évaluation médicale à la HAS, contacté le 12 avril 2012 par l'APM. Cet argument a également été donné par la HAS dans sa réponse au CEPS.

Le dispositif issu de la nouvelle loi mettant l'accent sur le rôle du médecin traitant dans la coordination des soins, il est "logique" que ce rôle revienne au prescripteur dans la perfusion à dom avril icile, a estimé le responsable. Dans son avis de 2010, la HAS n'a plus mentionné le rôle du prestataire car des organisations différentes suivant les régions sont à présent possibles, a-t-il ajouté. La HAS n'a donc pas voulu "préempter une solution plutôt qu'une autre".
Il a affirmé que l'avis ne remettait pas en cause le rôle des infirmiers mais prévoyait, sans préférence, l'implication d'infirmiers de différents statuts, qu'ils soient libéraux ou employés par des prestataires, des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) ou des équipes d'HAD.

La Cnedimts a en outre prévu des forfaits pouvant s'appliquer aux différents types de perfusion, fonctionnant à l'aide d'un système actif (pompe à galet, seringue électrique, etc.) ou passif (diffuseur, perfuseur, etc.), a estimé Jean-Patrick Sales.
Concernant l'astreinte technique (en cas de dysfonctionnement d'un appareil), il a argué que la loi obligeait simplement le prestataire à la confier à un professionnel formé, qui peut être un technicien, mais aussi un infirmier.
Il a insisté sur la différence avec l'astreinte médicale (déclenchée en cas de détérioration de l'état de santé du patient). La HAS recommande, dans sa réponse au CEPS, de la confier à "la coordination de proximité en charge du patient, lorsqu'elle existe". Si celle-ci s'avère indisponible, le relais doit être pris par la permanence des soins organisée par l'ARS.

Catherine Denis, chef du service d'évaluation des dispositifs à la HAS, a expliqué que la Cnedimts n'avait pas souhaité, après l'adoption de la loi HPST, revoir l'avis de 2008 concernant la nutrition parentérale. La commission a donc préféré laisser plusieurs options ouvertes, pour la nutrition parentérale comme pour la perfusion, au CEPS et au ministère de la santé.