Ordre de passage lors d’actes invasifs programmés pour les patients porteurs de virus hématogènes

Virus hématogèneLe C.T.I.N.L.S (Comité Technique des Infections Nosocomiales et des infections Liées aux Soins) a publié en juillet dernier un document (1) d’une trentaine de pages ayant pour titre : " Synthèse du rapport sur l’opportunité d’instaurer un ordre de passage lors d’actes invasifs programmés pour les patients porteurs de virus hématogènes".

Alors qu'en est-il ? Les membres du CTINILS ne recommandent pas l’instauration d’un ordre de passage pour les patients devant subir une endoscopie ou une intervention chirurgicale. Cependant, la décision d’instaurer un ordre de passage reste subordonnée à l’avis de l’opérateur, sous réserve d’une observance complète des précautions standard.

Dans notre document, nous retraçons l’essentiel des réflexions menées par ce comité et les grandes décisions de ce rapport.

Le point de départ de la réflexion est une décision de jurisprudence du 8 juin 2006 émise à l’issue d’une procédure suite à une probable contamination. Cette décision stipule que de ne pas déplacer en fin de programme un patient connu comme étant porteur chronique du virus de l’hépatite C est considéré comme un manquement grave à l’obligation de prudence du praticien.
Ainsi, les experts du CTINILS ont-ils étendu leur réflexion à l’ensemble des actes médico-chirurgicaux invasifs impliquant des patients porteurs de virus hématogènes, sachant que certaines activités de soins sont identifiées comme représentant un risque de transmission de ces virus.
La conduite à tenir repose d’abord sur la connaissance des virus hématogènes en cause. En effet, lors d’actes invasifs mettant en jeu du sang ou des produits biologiques, il existe un risque de transmission de virus dont il faut connaître la virémie, savoir s’il représente un risque de transmission avéré, et s’ils sont susceptibles d’entraîner une pathologie bien identifiée et de gravité reconnue. Ont surtout été retenu : le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), et les virus de l’hépatite B et C (VHB, VHC). Rappelons qu’en cas de transmission nosocomiale, un sujet adulte risque l’infection chronique par VHB entre 5 et 10% des cas, pour  le VHC c’est entre 70 et 80%.

Dans la problématique de l’établissement d’un ordre de passage, seule la transmission patient-patient est concernée. Quatre situations ont été préalablement analysées du fait de leurs fréquentes apparitions dans la littérature : l’hémodialyse, la chirurgie, l’endoscopie et les soins dentaires. Il en va des causes de transmission (non respect des mesures d’hygiène) aux solutions proposées pour y remédier (respect des précautions standard). D’abord l’hémodialyse, elle est peu concernée par l’ordre de passage. Ensuite nous retiendrons que le partage de flacon multi-doses lors des anesthésies générales fut une probable cause de transmission en chirurgie. Enfin, les transmissions virales documentées sont aussi rares concernant les endoscopies et les soins dentaires. Ainsi, les principales activités de soins identifiées dans la littérature médicale comme à risque de transmettre des virus hématogènes et répondant à cette problématique sont la chirurgie et l’endoscopie.

Quoiqu’il en soit, le CTINILS rappelle que les précautions standard sont des mesures à appliquer systématiquement lors des soins pour éviter la transmission croisée des micro-organismes. Elles reposent sur le constat que l’on ne connaît pas systématiquement le statut infectieux des malades, notamment vis-à-vis des virus hématogènes. Leur intérêt réside aussi dans le fait qu’elles sont en mesure de protéger des virus sanguins émergents non encore identifiés.
Un rappel est fait également sur l’application des précautions standard en regard de l’hygiène des mains (2) et de la contamination des dispositifs médicaux dans les mécanismes de transmissions croisées.
Puisqu’il existe des transmissions de virus hématogènes, les membres du CTINLS ont logiquement cherché à en limiter leur  survenue en programmant ces patients en fin de journée opératoire ou en fin de vacation endoscopique. Et donc d’établir un ordre de passage, tout en en évaluant les conséquences.

Faut-il donc remettre en cause le principe des précautions standard et donc le principe que tous les patients sont à risque de portage d’un agent infectieux et qu’il convient donc d’appliquer des précautions à tous ? Cela revient à douter de l’efficacité de ces précautions standard sur lesquelles reposent en grande partie les mesures de prévention des infections nosocomiales.
Qui dit ordre dit dépistage de tous les patients pour identifier de façon exhaustive tous les porteurs de virus hématogènes. Le surcoût engendré serait considérable.
Un ordre de passage pourrait engendrer des pratiques de désinfection des matériels de niveaux différents entre les porteurs et les non porteurs : maximal pour les uns, dégradé pour les autres  au titre qu’ils sont moins à risque de transmission. Or le principe des précautions standard doit rester la règle, notamment à cause des agents infectieux non connus, mais qui pourraient nécessiter un niveau de désinfection optimal.

Lors des chirurgies de classe de contamination 3 ou 4 (contaminée ou sale), la pratique est fréquente en France de placer ces patients en fin de programme opératoire, voire de dédier des salles opératoires « septiques » à cette activité. Pourtant il n’existe pas de recommandations sur le sujet. Aussi est-il reconnu qu’il n’y a pas de raison de recommander de laisser reposer une salle avec ventilation conventionnelle plus de 15 mn avant qu’une chirurgie propre ne succède à une chirurgie sale, 5 mn avec des flux laminaire verticaux.
C’est pourquoi, à condition de respecter des règles d’hygiène d’entretien et de préparation de la salle opératoire entre deux interventions, en considérant finalement que chaque cas est potentiellement sinon réellement septique, la succession d’une chirurgie propre et sale est possible. Cette question est largement abordée dans la littérature avec un consensus pour ne pas la recommander. Par contre peu d’écrits évoquent la question des virus hématogènes au bloc opératoire. Parce que le risque de ces virus est méconnu par les équipes chirurgicales qui perçoivent le risque de transmission bactérienne comme plus important, d’une part, et, d’autre part, parce que le risque de transmission est minime, conduisant les experts français et internationaux à ne pas formuler de recommandations, comptant à nouveau sur le respect des précautions standard.

Aussi et finalement, pour toutes les raisons évoquées (organisation, dépistage, remise en cause des précautions standard…), l’absence d’ordre de passage ne peut donc pas être opposable.

document validé par le CTINILS le 16 janvier 2007 et présenté au haut conseil de la santé publique le 11 mai  et 5 juillet 20

Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998