Nouveau decret compétence de la profession d'infirmier

Analyse du nouveau décret de compétence de la profession d'infirmier du 29 juillet 2004

Quels sont les changements ?

Le décret de compétence du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier a été abrogé et remplacé par le décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 (consultable sur le site).

Dans l’ensemble assez peu de changement dans l’organisation des soins.

On peut, cependant, noter les points suivants :

Une seule et même codification du décret de compétence et des règles de déontologie de la profession

Dans un seul et même texte (décret du 29 juillet 2004) sont réunis à la fois le décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles et l’ancien décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels. Le regroupement peut paraître anodin voire pratique dans sa codification mais on peut aussi penser que ce regroupement des textes atteste de l’évolution de la notion de prise en charge des patients.

En effet, auparavant, il convenait de bien distinguer le décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels. Le décret énumérait la liste des actes relevant de la compétence des infirmiers en distinguant les trois cas d’intervention de l’infirmier : rôle propre de l’infirmier, intervention sur prescription médicale et intervention en collaboration avec le médecin.

Quant au décret du 16 février 1993, il comprenait l’ensemble des règles professionnelles. En effet, il fixait les devoirs généraux des infirmiers (respect de la dignité, du secret professionnel, confidentialité), les devoirs envers les patients (respect du patient, principe de non discrimination, continuité des soins etc.) et les règles de confraternité entre professionnels.
Ce décret peut être assimilé à un code de déontologie de la profession puisqu’il fixe des règles envers les patients et des principes propres aux valeurs de la profession.

Désormais, depuis le nouveau décret l’ensemble des dispositions relatives à l’exercice de la profession est regroupé dans un seul texte. On ne distingue plus d’un côté l’aspect technique de la profession et de l’autre les devoirs envers le patient. La relation d’infirmier ne se limite pas à un geste technique mais va bien au-delà c’est une prise en charge globale du patient. On tient compte de la santé physique du patient mais aussi de la dimension psychologique, des souffrances.

L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation des soins infirmiers et leur évaluation.
Les soins préventifs, curatifs, palliatifs intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade.

Ils ont pour objet dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ces composantes physiologiques, psychologiques, économique, sociale et culturelle.

Ces textes représentent les sources de l'obligation de l'infirmier et servent de référence légale aux juges lors des actions en responsabilités médicales menées contre l'infirmier.

Spécificité de la prise en charge dans le domaine de la santé mentale

Le décret du 29 juillet crée un nouvel article dans le domaine de compétence des infirmiers. En effet, l’article R 4311-6 du code de santé publique précise « Dans le domaine de la santé mentale outre les actes et soins mentionnés à l’article R 4311-5 (actes relevant de la compétence propre à l’infirmier), l’infirmier accomplit les actes et soins suivants :
 

1. Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;
2. Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;
3. Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;
4. Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient. »

Deux éléments importants peuvent être retenus : D’une part, le texte insiste sur la notion de « surveillance » du patient. Surveillance lors de la mise en isolement afin de prévenir tout risque d’incident voir de blessure du patient.

Cette obligation rejoint les préconisations de l’ANAES lors du placement sous contention de la personne âgée. En effet, le patient placé sous contention doit être surveillé régulièrement afin d’évaluer les bénéfices et/ou risques de la contention. La mise sous contention doit être rediscutée chaque jour au sein de l’équipe. L’ensemble des dispositions du nouvel article R 4311-6 du code de santé publique reprend sur le point de l’isolement les préconisations de l’ANAES (Cf. Rapport 2000 ANAES (devenue la Haute autorité sanitaire) Limiter les risques de contention physique de la personne âgée.)

Quant à la notion même de surveillance (relevant du rôle propre de l’infirmier) elle se définie comme un examen attentif de la personne afin de déceler tout signe potentiellement révélateur d'une anomalie.

L'observation peut porter sur :

• l'état de conscience du patient,
• son comportement et tous signes cliniques.

L'intérêt de la surveillance est de déceler toute anomalie afin d'appeler le médecin si l'infirmier estime que le traitement ne relève pas de sa compétence ou d'agir directement pour éviter toutes conséquences dommageables pour le patient.

D’autre part, le texte insiste sur la notion de prise en charge individuelle. En effet, l’infirmier doit dans un premier temps s’entretenir avec le patient et son entourage puis veiller à l’adaptation des activités à visée sociothérapeutique aux besoins du patient.

On peut noter l’évolution de la prise en charge du patient, elle est à la fois pluridisciplinaire et individuelle. Quelque soit le secteur d’activité, il est chaque fois rappelé la notion de soin individuel (l’information est délivrée lors d’un entretien individuel ; le projet de vie est défini avec le résident en tenant compte de ses aspirations etc.)

La prise en charge d’un patient n’est pas seulement le fait d’un professionnel de santé mais chaque secteur de santé concerné intervient auprès du patient et défini un projet de soins en collaboration avec le patient. Le patient doit être associé à la prise de décision et cela quelque soit ses capacités de compréhension (Cf. conférence de consensus 24 et 25 novembre 2004 en collaboration avec l’ANAES, liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux et obligation de soins et de sécurité ; L’intégralité du texte peut être consulté sur le site de la Fédération hospitalière de France : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272394/liberte-daller-et-venir-dans-les-etablissements-sanitaires-et-medico-sociaux-et-obligation-de-soins-et-de-securite

Les différents intervenants au bloc opératoire

L’article R 4311-1 défini les gestes que l’infirmier titulaire du diplôme d’état de bloc opératoire est habilité à effectuer. Les dispositions de cet article n’ont pas été modifiées par la nouvelle codification. On peut, cependant, regretter que la même ambiguïté persiste dans l’intitulé des gestes réalisés par les infirmiers de bloc opératoire. En effet, les gestes énumérés à l’article R 4311-1 sont-ils réservés aux seuls infirmiers diplômés pour le bloc opératoire ou en l’absence d’infirmiers spécialisés tout infirmier diplômé est habilité à réaliser les gestes définis ?

Une chose est certaine, les gestes définis par l’article R4311-1 du CSP sont de la compétence exclusive des infirmiers. En effet, toute autre personne n’a pas la compétence de réaliser les gestes suivants :

1. Article R. 4311-11 « L'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou en cours de formation préparant à ce diplôme, exerce en priorité les activités suivantes :
2. Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire ;
3. Elaboration et mise en oeuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et secteurs associés ;
4. Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d'intervention ;
5. Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés ;
6. Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés.

En per-opératoire, l'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme exerce les activités de circulant, d'instrumentiste et d'aide opératoire en présence de l'opérateur.
Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et thérapeutique dans les secteurs de stérilisation du matériel médico-chirurgical et dans les services d'hygiène hospitalière »

L’ensemble de ces actes doit être réalisé en priorité par l’infirmier diplômé pour les activités de bloc opératoire. A la différence du libellé pour les infirmiers anesthésiste (l’infirmier anesthésiste est seul habilité […] à appliquer les techniques suivantes : article R4311-12) il ne précise pas aussi catégoriquement que les gestes énumérés pour les infirmiers de bloc sont de leur compétence exclusive.

Il convient de noter quand bien même il ne s’agit pas d’une compétence exclusive de l’infirmier diplômé de bloc opératoire ; il n’en demeure pas moins que dès lors un infirmier est titulaire de la spécialisation et présent dans une salle, il lui appartient de pratiquer les gestes énumérés à l’article R 4311-11.

Enfin, ces gestes ne peuvent en aucun cas être exercés par une personne non titulaire du diplôme d’infirmier.

Prise en charge de la douleur et rôle de l’infirmier

Pour les infirmiers peu de changement dans leur mission de prise en charge de la douleur :
 

• Compétence d’évaluation de la douleur dans le cadre de son rôle propre (ne pas oublier de mentionner dans le dossier de soins infirmiers les résultats de cette évaluation et les suites données à cette évaluation : maintient ou changement de traitement).

En l’occurrence le nouveau décret n’apporte pas de modification, le précédent décret décrivait cette mission d’évaluation dans le cadre de son rôle propre.
 

• Il en est de même de l’intervention de l’infirmier sur prescription médicale à une nuance prés il est rappelé que hors l’urgence la prescription doit être écrite, datée et signée. L’intervention de l’infirmier en application de protocole préétabli, daté et signé par un médecin est reprise.

• Enfin, la dernière modification est l’intervention de l’infirmier sur des cathéters périduraux, intra-thécaux ou placé à proximité d’un tronc ou plexus nerveux. A la différence du décret de février, l’infirmier est habilité à retirer ces cathéters. Tel n’était pas le cas précédemment puisqu’il était juste fait référence à la notion d’injection.

La Fédération des études hospitalières a récemment apporté des précisions quant à la rédaction des protocoles de prise en charge de la douleur.

L'adresse http://www.leh.fr/nouvelles/2005013/
La présente étude est particulièrement intéressante du fait qu’il est bien défini et distingué les notions de « prescription médicale » et « protocole ». Il est certain que l’intervention de l’infirmier en application d’un protocole est un gage de qualité de la prise en charge de la douleur.

Exercice de la médecine - Information médicale] Formalisation de la mise en œuvre d'un protocole de traitement antalgique dans le dossier de soins infirmiers

L'article 7 du décret du 11 février 2002 énonce que « l'infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers ». Selon les normes de qualité diffusées par le ministère chargé de la Santé (Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), Bureau P2, « Soins infirmiers : normes de qualité », Guide du service de soins infirmiers, 2e édition, septembre 2001, rubrique « Les prises en charge particulières ».), dès l'arrivée et tout au long du séjour de la personne soignée, l'infirmier « applique les prescriptions médicales et/ou les protocoles spécifiques à la douleur, en assure la surveillance et en évalue les effets ».

Le protocole se distingue de la prescription médicale en ce qu'il trouve application à une pluralité de patients. Au contraire, la prescription médicale est obligatoirement individuelle. Selon le ministère chargé de la Santé, « les protocoles de soins constituent le descriptif de techniques à appliquer et/ou des consignes à observer dans certains situations de soins ou lors de la réalisation d'un soin. Ils permettent notamment aux infirmiers d'intervenir sans délai [...] et d'utiliser des procédures reconnues pour leur efficacité » (Ministère de la Santé, de la Famille et des personnes handicapées, Guide pour la mise en place d'un programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé, mai 2002, fiche 3 : « le traitement médicamenteux de la douleur »).
Les protocoles sont considérés comme « des prescriptions anticipées ou des conduites à tenir » (id.) Ils sont constitutifs d'une prescription médicale et, à ce titre, doivent être validés par un médecin. Lorsque l'infirmier met en œuvre un protocole, il doit obligatoirement informer le médecin de son initiative et la consigner dans le dossier de soins (Circulaire DGS/DH/DAS n° 99-84 du 11 février 1999, relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et des institutions médico-sociales).

Faut-il renseigner seulement le volet « transmissions » ou noter sur la fiche de prescription « protocole douleur, voir transmission » ? Il faudra choisir la procédure la plus adaptée à la prise de connaissance par le médecin de la mise en œuvre du protocole. Les services ministériels semblent ne pas avoir émis de directives à ce sujet.