Mieux gérer les risques pour une meilleure qualité des soins

L’Association Francophone Européenne des Diagnostics Interventions Résultats Infirmiers (AFEDI) a organisé ses 24èmes Journées d’étude les 27 et 28 novembre 2014 au Centre Hospitalier Universitaire de Dijon autour de la question de la gestion des risques et de la sécurité des personnes soignées. Retour sur quelques moments forts.

Cette année, l’Association Francophone Européenne des Diagnostics Interventions Résultats Infirmiers (AFEDI) a axé ses Journées d’étude, qui se sont tenues les 27 et 28 novembre 2014 à Dijon, sur le thème « Gestion des risques et sécurité des personnes soignées : contribution des classifications en soins infirmiers ».

La directrice de l’Institut de formation en soins infirmiers de Dijon, Mme Bernier, et le directeur des soins du CHU de Dijon, M. Anthony-Jerrold, ont eu la générosité d’accueillir le congrès de l'AFEDI au sein de leur établissement. La culture de la qualité et de la gestion du risque sont en effet déjà bien ancrés au CHU de la capitale de la moutarde, et donnent lieu à la déclaration systématique des événements indésirables. Ces journées ont été l’occasion de développer la réflexion sur les perspectives du métier qui se dessinent, en particulier avec la concertation à venir sur les infirmières de pratique avancée.

Christine Maupetit, présidente de l’AFEDI, a dédié ces deux journées à « [son] idole », Florence Nightingale, statisticienne lors de la guerre de Crimée. Rappelons en effet qu'elle fut la première infirmière à mettre en place des mesures révolutionnaires de gestion des risques, alors que les causes de décès des soldats relevaient davantage des épidémies que de leurs blessures.  Un siècle plus tard, de nombreux progrès ont été réalisés, notamment en matière de dispositifs médicaux et produits de santé visant à réduire les risques d’infection. Citons notamment le SHA (solution hydro-alcoolique) et le « geste qui sauve », mis en place par le Docteur Pittet : petit moyen simple, « easy is best » !

Soulignons qu'un personnel soignant formé est la pierre angulaire de la diminution des risques et des événements indésirables selon le concept « d’accidents évitables » (failure to rescue). Aussi, ces journées d'études sont l'occasion pour l'AFEDI de présenter en avant-première la traduction¹, par l'AFEDI, de la cinquième édition américaine des résultats de soins infirmiers CRSI/NOC², éditée par ELSEVIER-MASSON. Cette nouvelle version comprend 33% de diagnostics infirmiers de type « risque ». Ainsi, dans la classification internationale, on retrouve en matière de diagnostics infirmiers :

• les diagnostics réels et centrés sur la problème : ceux qui sont présents ;
• les diagnostics à risque : ceux qui peuvent survenir ( 33% dans la nouvelle classification) ;
• les diagnostics de promotion de la santé : motivation du patient à...

Notons que le « risque d’escarre » est un des nouveaux diagnostics présents dans l’édition 2015/2017. La recherche autour d’un diagnostic infirmier commun favorise les échanges et la résolution  de problème.

L’humain est faillible, c’est ce qui le différencie de la machine. Il ne faut cependant pas  confondre « erreur » et « faute ». Le terme d’erreur atténue quelque peu la culpabilité, contrairement à la faute, à l’instar du célèbre « responsable mais pas coupable…

La culture de la sécurité des soins : un défi à relever pour l’infirmière

Yannis Constantinides³, philosophe, a proposé une réflexion autour de « la dimension philosophique de l’erreur ». Le conférencier indique que l’erreur est avant tout humaine ! L’humain est faillible, c’est ce qui le différencie de la machine. Il ne faut cependant pas  confondre « erreur » et « faute ». Le terme d’erreur atténue quelque peu la culpabilité, contrairement à la faute, à l’instar du célèbre « responsable mais pas coupable... ».  Il précise que errer vient du latin et signifie : vagabonder, s’égarer, flotter. On peut imaginer une « attention flottante », un moment d’inattention qui peut engendrer une erreur : « se tromper en bonne foi ». L’homme cherche en général à réparer ses erreurs contrairement à l’animal. Il adopte une position réflexive (pourquoi l’ai-je fait ?) sauf en cas de comportement pervers, où il se trompe « volontairement ». Socrate lui-même disait que « nul ne fait exprès de se tromper ». Il est à noter que généralement, de par sa culpabilité, le soignant est la deuxième victime de l’erreur !  

Selon Yannis Constantinides, il faut désormais mettre fin à l’infaillibilité médicale, car il est admis que la médecine tue plus qu’elle ne guérit et abîme plus qu’elle ne soigne. Le docteur House reste en cela une pure fiction, car en réalité la iatrogénie (erreurs dues aux soins) représente une véritable pandémie. Il y a en effet plus de victimes d’erreurs médicales que d’accidents de la route. Le principe éthique « primum non nocere », principe de non malfaisance, est appliqué à la lettre et la médecine nuit en voulant « trop » bien faire. Référence est faite au « Nemesis medical » de Yvan Illitch⁴ qui explique que l’art de vivre et de mourir est plus devenu l’affaire de la médecine qu’une affaire individuelle.

Des mesures correctrices sont généralement prises pour réparer les erreurs mais quid du soignant et de sa prise de conscience individuelle ?

Les raisons du dysfonctionnement

Le système dysfonctionne car l'individu est déresponsabilisé (pas de bouc émissaire) en donnant des explications globales qui noient les responsabilités individuelles. Ceci est importé des modèles de l’aéronautique et du nucléaire. Cependant, en médecine, on ne doit pas corriger « que » le système. Le terme d’événement indésirable se connote d’aléa thérapeutique, de fatalité, n’excluant pourtant pas la culpabilité de son auteur. Des mesures correctrices sont généralement prises pour réparer les erreurs mais quid du soignant et de sa prise de conscience individuelle ? C’est en changeant les attitudes individuelles que le système changera. Cet excès de précautions qui sous-tend les systèmes de management de la qualité entraîne une déshumanisation. La « Gestion (du risque, ndlr) » est une démarche objectiviste mais des individus sont derrière. Il est nécessaire d’étudier le mécanisme cognitif de l’erreur afin d’éviter le phénomène de tunnélisation (se mettre en mode de pilotage automatique). C’est la persévérance dans l’erreur qui est diabolique !

La mise en place de protocoles est source d’erreur et surtout de difficultés pour la corriger. « L’evidence based medecine » peut induire une baisse de vigilance et d’exercice de son raisonnement clinique, par application stricte de recommandations déjà validées en amont. En cela, il est important de rester libre et maître de son raisonnement, en gardant bien à l’esprit que le facteur humain explique la survenue d’erreurs, sans toutefois chercher à la banaliser. La culture de la sécurité peut favoriser les automatismes et il peut être parfois nécessaire de « tout remettre à zéro » pour rompre avec cet automatisme.

Le Docteur Christine Passerat-Boulade⁵, médecin gériatre, a fait le lien entre la démarche soignante et la gestion du risque à partir d’un événement indésirable (EI) grave. Elle rappelle que malgré le poids porté par les soignants dans le cadre de l’erreur médicale, un soignant porte préjudice à un malade à la fois, un cuisinier peut le faire sur 20 d’un coup. Il convient donc de relativiser. La chaîne de la valeur, qui a une connotation économique, demande la prise en compte des besoins et des demandes des patients. On retrouve pour le « fournisseur » (le soignant) la qualité voulue (ce que je veux), celle réalisée (ce que je produis) puis pour le « client » (le patient) la qualité perçue et celle attendue. Si les résultats attendus sont non présents, des transmissions ciblées sont utilisées. Tout ceci reprend la roue de Déming, ou « roue de la qualité », la cale empêchant qu’elle ne redescende étant matérialisée par la démarche soignante. Le risque zéro n’existant pas, il faut le rendre acceptable. Le modèle généralement utilisé est celui de Reason⁶, qui propose de partir sur la responsabilité humaine remise dans la perspective de la structure afin d’éviter le phénomène de bouc émissaire⁷.

Rappelons que selon le principe de Pareto, si l'on agit sur 20 % des causes, 80 % des problèmes sont réglés. D'où l'intérêt pour le directeur des soins d'utiliser la méthode des « cinq pourquoi » lors d'un EI et d'en analyser les causes. L’objectif est d’éviter la reproduction de l’erreur. Grâce aux diagnostics de type « risque », qui vont anticiper un EI, la démarche soignante est une démarche de gestion des risques.

La mise en place de protocoles est source d’erreur et surtout de difficultés pour la corriger.

La sécurité des patients, un enjeu non négligeable

Marc Diby, adjoint scientifique à la haute école en santé de Genève, a abordé le thème de la « sécurité des patients » en évoquant notamment le film « Hippocrate » ,  construit autour d’une erreur. Ceci témoigne d’un changement des mentalités, car on accepte de parler de l’erreur ! La sécurité est une des dimensions de la qualité. Aux États-Unis d'Amérique, l’erreur médicale représente la huitième cause de décès. En France, l’étude enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS) répertorie les EIG liés aux soins, estime leur incidence et la part évitable.

Le danger est ce qui existe déjà, le risque est l’éventualité qu’un EI se produise. Au XXIème siècle, le risque est devenu plus complexe. La technique diminue le risque et l’homme est peu à peu remplacé par des machines. Au plus il y a de procédures/réglementations en place, au plus l’espace est sécurisé. Actuellement nous sommes dans une culture de la sécurité, le tout étant plus important que la somme des parties le composant : 1+1=3 (Edgar Morin).

Statistiquement, pour 600 incidents mineurs, l’on peut s’attendre à un accident majeur (décès, pathologie grave ou irréversible…).

La gestion du risque en établissement hospitalier

Annie Pascal souligne que, selon l'ENEIS 2010, 374 EIG ont été identifiés, dont 214 survenus pendant l’hospitalisation et 160 ont été à l'origine d’une hospitalisation. Parmi ces 374 EIG, 177 ont été considérés comme évitables. Un EIG a été relevé tous les cinq jours par service de trente lits, ce qui reste considérable. L’exposition au danger créé le risque.

La pyramide de Bird, en complément de la théorie de Reason, indique que plus le nombre d’incidents est élevé, plus la probabilité d’avoir un accident est élevée. Cet outil nous apprend que statistiquement, pour 600 incidents mineurs, l’on peut s’attendre à un accident majeur (décès, pathologie grave ou irréversible…). La non-qualité coûte très chère en problèmes humains et en gestion numéraire. La mise en place de mesures barrières (Reason) est une des solutions qui peuvent être apportées pour réduire les risques d’EIG.

Pour conclure...

La gestion des risques est une priorité inscrite dans tous les projets de soins d’établissements, en France comme en Europe. Il existe différentes grilles d’évaluation du risque et des théories et méthodes de résolution de problèmes permettant de réduire les risques et améliorer la qualité de la prise en charge.

Ces deux Journées d'études européennes de l'AFEDI ont permis un échange et une sensibilisation sur l'utilisation de la classification et des diagnostics infirmiers dans la sécurisation du soin, notamment à travers les présentations des ateliers. Rendez-vous pour les 25èmes Journées d’étude européennes de l’AFEDI les 26 et 27 novembre 2015 à Aix-les-Bains. Elles porteront sur « L'infirmière et les parcours de soins : utilisation des classifications en soins infirmiers ».

Notes

1. Moorhead, S et al. (2014). Classification des Résultats de soins infirmiers. CRSI/NOC. Mesure des résultats de santé. Traduction de la 5ème édition américaine par l'AFEDI Paris : Elsevier Masson.
2. Pascal,A. & Frécon Valentin,E. 2011). Diagnostics infirmiers, interventions et résultats. Classifications infirmières et plans de soins. 5èùe édition. Paris : Elsevier Masson.
3. Docteur en philosophie, formateur en éthique médicale.
4. Illich Y. Némésis médicale: L’expropriation de la santé. Paris: Éditions du Seuil; 1975.
5. Dr Passerat-Boulade, Directeur médical et qualité du groupe Noble Age, Nantes
6. L’idée générale du modèle de Reason est qu’un système complexe met en jeu beaucoup d’acteurs et de ressources, chacun d’eux ayant des faiblesses mais aussi des forces en matière de sécurité. La sécurité globale du système consiste à empiler ces plaques d’acteurs de sorte que les faiblesses ne s’alignent pas, mais au contraire soient bloquées par les points de sécurité et n’impactent pas le patient.
7. Amélioration des pratiques et sécurité des soins - La sécurité des patients - Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé – Haute Autorité de Santé

Florence AMBROSINO  Infirmière, master en sciences cliniques infirmières  Membre du CA, resp. secteur méd AFEDI