Méningite: une antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les trois heures

La Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf) a mis en ligne sur son site internet ( www.infectiologie.com ) les conclusions de la conférence de consensus qu'elle a organisée sur la prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l'exclusion notamment du nouveau-né âgé de moins d'un mois) et qui viennent actualiser de précédentes recommandations émises en 1996.

Toute situation conduisant à retarder la ponction lombaire impose la mise en place d'une antibiothérapie probabiliste, recommandent les experts dans leur document de 24 pages (texte court des recommandations).

Chez un patient présentant une méningite présumée bactérienne (examen direct positif ou négatif), et en dehors de rares cas de listériose neuro-méningée quasi-exclusivement rencontrés chez l'adulte au-delà de 50 ans, l'antibiothérapie repose sur l'une des deux céphalosporines de 3ème génération, le céfotaxime (Claforan*, Sanofi-Aventis) ou la ceftriaxone (Rocéphine*, Roche), ajoutent-ils.

L'adjonction de vancomycine, telle qu'elle était proposée dans les recommandations de 1996, n'est plus justifiée lorsque la céphalosporine de 3ème génération est administrée à dose optimale pour le traitement des méningites à pneumocoque. Néanmoins, il n'y a pas de données dans la littérature contre-indiquant cette adjonction dans les méningites présumées à pneumocoque de l'enfant.

L'intérêt, le bénéfice et les indications d'une association d'antibiotiques dans le contexte d'un pneumocoque présumé ou suspecté font toujours l'objet de controverses.

Enfin, grâce aux données scientifiques nouvelles, la place et les indications de la corticothérapie peuvent aujourd'hui être précisées, soulignent les experts.

Ils recommandent donc l'injection de la dexaméthasone "immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d'antibiotique" dans deux types de situation.

Le premier type de situation concerne un diagnostic microbiologique initial chez l'adulte de méningite à pneumocoque ou à méningocoque ou chez l'enfant de méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae.

Le second type de situation est un diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais avec une décision de traitement probabiliste par antibiotique chez l'adulte ou le nourrisson âgé de 3 à 12 mois. Il s'agit des cas où l'indication d'une imagerie cérébrale retarde la réalisation de la ponction lombaire, ou encore des cas où le liquide céphalo-rachidien (LCR) est trouble et a fortiori purulent lors de la ponction lombaire, et enfin des cas où l'examen direct est négatif mais où les données fournies par les autres examens biologiques du LCR et du sang permettent de retenir le diagnostic de méningite bactérienne.

La dose initiale chez l'adulte est de 10 mg chez l'adulte et de 0,15 mg/kg chez l'enfant. Cette dose est répétée toutes les six heures pendant quatre jours.

Ce traitement n'est pas recommandé chez les patients immunodéprimés et ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par voie parentérale.

Si l'hypothèse d'une méningite bactérienne est écartée ou si un méningocoque est mis en évidence chez l'enfant, la dexaméthasone doit être arrêtée.

Cette conférence de consensus a permis de répondre à quatre grandes questions: quelle est la prise en charge diagnostique initiale d'un patient suspect de méningite bactérienne, quelle est l'antibiothérapie initiale d'un patient présentant une méningite présumée bactérienne, quelle est la prise en charge initiale thérapeutique d'un patient présentant une méningite présumée bactérienne (en dehors de l'antibiothérapie) et quelles sont les modalités de la prise en charge ultérieure?

La Spilf a organisé cette conférence de consensus avec la participation du Collège des universitaires des maladies infectieuses et tropicales (Cmit), de l'Association pédagogique nationale pour l'enseignement de la thérapeutique (Apnet), de la Société française de microbiologie (SFM), de la Société française de médecine d'urgence (SFMU), de la Société française de neurologie (SFN), de la Société française d'ORL (SFORL), de la Société française de pédiatrie (SFP), de la Société nationale française de médecine interne (SNFMI) et de la Société de réanimation de langue française (SRLF).