Maltraitance - Témoigner pour briser la loi du silence...

Infirmière coordinatrice de Ssiad (service de soins infirmiers à domicile) depuis 23 ans, Anik Hoffmann a été confrontée à une situation clinique de maltraitance qui l'a fortement ébranlée. Plus encore, c'est la suite donnée à son témoignage - ou plutôt l'absence de suite - qui l'a conduite à partager ce texte avec la communauté soignante d'Infirmiers.com. Récit.

Sur cette illustration d'ouverture du dessinateur Seiler¹ l’infirmière, facilement reconnaissable (les clichés ont la vie dure !) se tait… Les autres n’entendent pas, ou n’ont rien vu… « Loi » du silence, dit-il ? Ah… Alors des questions me viennent... Dans notre exercice quotidien, pourquoi ? Quand ? Que signaler ? Peut-on, doit-on le faire ? Et qu’est-ce qu’on risque si on le fait ? Et si on ne le fait pas ? Après tout…, est-ce que ça me regarde, est-ce que ça me concerne ?

Tout d’abord, tordons le cou aux idées souvent véhiculées, notamment par la télévision, parce que spectaculaires sans doute, et rappelons d'emblée quelques chiffres publiés par l'Alma², association de lutte contre la maltraitance envers les personnes âgées, pour l'année 2010 en France. C’est en effet à domicile qu’ « on » « maltraite le plus »… mais c’est « normal » sur un plan statistique, pour l'année 2010 : plus de 80 % des personnes dites « âgées » y vivent, le plus souvent seules. Et le handicap est encore un facteur de risque supplémentaire à la maltraitance... Qui maltraite ? En premier lieu l'entourage familial (fils, fille, conjoint et autre parent...). La maltraitance envers les femmes est également plus fréquente³. Parallèlement à cela, les soignants - conduits à intervenir auprès de personnes vulnérables de plus en plus dépendantes, sont tenus de s’interroger sur leurs pratiques : la lutte contre la maltraitance⁴, la promotion de la bien-traitance sont des préoccupations majeures portées par les décideurs politiques et les comités d’éthique et les philosophes sont également interpellés.

L’Anesm, Agence nationale d'évaluation des structures médicosociales⁵, a publié sur le sujet des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, notamment celle de 2009 : « les Missions du responsable de service et rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance à domicile »…« Champ et objectifs généraux : l’objet de la recommandation est de placer les acteurs de terrain en situation de responsabilité par rapport aux risques de maltraitance et aux actes de maltraitance avérés. Ainsi, elle propose des repères sur la thématique de la maltraitance au regard de la spécificité de l’accompagnement à domicile. Elle définit les principes et les dispositifs d’un management opératoire dans la prévention, le repérage et le traitement de la maltraitance à domicile. Les cibles sont les services sociaux et médico-sociaux proposant des accompagnements à domicile à des usagers adultes vulnérables : services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad), services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS), services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), services d’accompagnement médico-social pour les adultes handicapés (Samsah), services polyvalents de soins et d’aide à domicile (Spassad) »…

Rappelons préalablement, et pour bien poser les bases de cet exposé, ce qu'est la bientraitance à partir d'une recommandation de l'Anesm pilotée par une philosophe, Caroline Casagrande : « La proximité des deux concepts de bientraitance et de maltraitance signale une profonde résonance entre les deux. Utiliser le terme de bientraitance oblige en effet les professionnels à garder la mémoire, la trace de la maltraitance. Ainsi, la bientraitance, démarche volontariste, situe les intentions et les actes des professionnels dans un horizon d’amélioration continue des pratiques tout en conservant une empreinte de vigilance incontournable. La bientraitance est donc à la fois démarche positive et mémoire du risque (…) La bientraitance est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d’un établissement ou d’un service. Elle vise à promouvoir le bien-être de l’usager en gardant présent à l’esprit le risque de maltraitance.(...) Mouvement d’individualisation et de personnalisation permanente de la prestation, la bientraitance ne peut, en tant que telle, recevoir de définition définitive. (…) Parce que la bientraitance est l’interprétation concrète et momentanée d’une série d’exigences, elle se définit dans le croisement et la rencontre des perspectives de toutes les parties en présence. » C’est dans ce contexte que se situe l’histoire clinique qui va suivre.

La bientraitance est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d’un établissement ou d’un service.

Madame H ou histoire d'une séquestration et d'une maltraitance ordinaire...

Nous recevons la visite d'un homme, M. H en mai 2011. Il s'adresse au SSIAD car il veut des renseignements sur les aides financières possibles (pour instruire un dossier MGEN). Il souhaite notamment une aide au coucher pour son épouse âgée de 67 ans, décrite par lui comme « atteinte de la maladie d’Alzheimer depuis qu’elle a 49 ans et qui ne fait plus rien. » Notre entretien est très long (environ 40 minutes) et les propos tenus par M. H semblent confus. De plus, il prend beaucoup de notes. Nous lui donnons les coordonnées de deux personnes de notre connaissance, susceptibles d’être en mesure de répondre à ses besoins (en emploi direct). Les préoccupations d’argent reviennent souvent dans ses propos.

Nous le questionnons davantage. D’après lui, son épouse n’a pas vu de médecin traitant depuis des années parce que celui-ci « la connaît par coeur et qu’il n’y a plus rien à faire ». Ceci nous interpelle et nous laisse à penser que son épouse est peut-être en situation de dépendance importante vis-à-vis de lui et d’isolement social (cf. Référentiel d'évaluation des situations à risque de maltraitance – RESAM). Nous lui signalons que notre service peut intervenir sur prescription médicale en lui décrivant nos missions. Un dépliant lui est remis.

Quelques jours plus tard, en fin de matinée, nous recevons un appel de M. H qui nous dit que « finalement il souhaite que ce soit nous qui venions lever et coucher son épouse ». Nous lui proposons alors de passer dans la journée à son domicile pour faire une première évaluation de la situation, ce qu’il accepte. Nous y allons en binôme infirmier (arrivée au domicile à 12 h 30).

Une femme alitée dans un lit bas...

La maison est moderne, plutôt cossue, relativement isolée (deux voisins) au bout d’une route à proximité de la forêt. Les abords de la maison sont corrects, mais peu soignés. A notre arrivée au domicile, nous découvrons une pièce (salon ?) en désordre, encombrée, négligée. Une forte odeur d'humidité nous saisit et le carrelage est sale. Nous nous dirigeons dans la chambre de l’épouse. L'obscurité totale (volets fermés) règne. Nous découvrons une personne alitée dans un lit bas. Prostrée, le regard fixe, elle ne s’exprime pas. Elle semble apeurée, est très maigre et son apparence générale est très négligée (cheveux longs, ongles très longs, début d’escarre au talon gauche, linge de corps tâché). Malgré les propos inverses du conjoint (d’après lui, elle ne comprend rien), Mme H réagit au contact physique et verbal et sursaute beaucoup, surtout au départ, puis semble s’apaiser. Elle s’aggripera ensuite à la veste de l’infirmière à notre départ. Son mari nous dit qu’elle vit dans un « cinq étoiles » et qu’il lui donne à manger « bio ». A plusieurs reprises, il nous répète qu’il s’en occupe parfaitement bien et qu’il sait faire… Il la découvre rapidement pour nous « démontrer » comment il la manipule, ce à quoi elle répond par une grimace quand il la « déplie ». Alors qu'elle geint, le mari nous dit qu’elle n’a pas mal et il semble banaliser ses plaintes. Il effectue le transfert lit/chaise percée à roulettes avec des gestes brusques. Mme H. a perdu tout tonus musculaire. Elle est totalement incapable de tenir assise sur la chaise et son mari nous dit lui donner sa douche ou lui faire sa toilette en la faisant tenir debout à une barre vissée sur la commode. Nous constatons que Mme H ressemble à une marionnette totalement démantibulée.

Nous la recouchons, contrairement à l’intention du mari qui voulait la déshabiller (la toilette n’a pas été faite ce jour, elle est tout en transpiration et porte un change complet).

Nous insistons sur le fait que notre intervention nécessiterait la mise en place d’un lit médicalisé et des changements dans leur mode de vie… M. H semble ne pas entendre nos propos et poursuit son discours inadapté à la gravité de la situation (banalisation et déni). Au contact des mains sur son visage, la patiente cherche à téter les doigts de l’infirmière (comme un oisillon qui chercherait la becquée). A nos propos relatifs au fait qu'elle a sûrement soif et faim, le mari répond en se justifiant qu’il n’a pas bien dormi, qu’il a eu des papiers à faire ce matin, s’est préparé à notre venue et qu'il ne lui a donc encore donné ni à manger ni à boire. Nous demandons de l'eau et quelque chose de facile à avaler : Mme H avale goûlument une grande quantité d’eau, cherchant à mordre dans le gobelet, et un yaourt (à 0%… à la cerise) sans difficulté, contrairement à ce que nous soutenait le conjoint... Il nous semble qu'elle aurait pu certainement manger plusieurs autres yaourts. Nous n'observons pas de difficulté à la mastication, ni de trouble de la déglutition, malgré une bouche très sèche. Les échanges avec le mari n’étant pas possibles, nous écourtons notre visite. Il nous raccompagne à la porte et la claque après notre départ. Visiblement, il n’a pas compris pourquoi on lui tenait de tels propos.

Une certaine impuissance...

Nous sommes sidérées par la violence de la situation que nous venons de découvrir. De retour au bureau, nous appelons le médecin traitant de Mme H mais celui-ci n’est pas joignable (cabinet fermé, pas de répondeur-enregistreur). Situé à une quinzaine de kilomètres de chez Mme H, il est connu comme ne faisant pas de visite à domicile. Nous joignons alors le fils du couple (nous avions insisté auprès du père pour obtenir ses coordonnées téléphoniques). Il nous tient les propos suivants : « j’attends que ma mère meure, c’était une intellectuelle, elle n’a plus de cerveau, et elle n’est plus qu’une enveloppe corporelle, mon père s’en occupe à merveille dans une démarche de catholique ». Il ne veut pas entendre parler de négligence, encore moins de maltraitance à personne vulnérable et dit qu'il n’a pas vu sa mère depuis deux ans. Il est d’accord avec nous pour dire qu’elle devrait être placée en établissement, mais que ce n’est pas lui qui prend les décisions. Et il insiste encore pour souligner que son père est admirable. Son ton de voix est sec, cassant, et il semble nous considérer avec condescendance. Heureusement, nous sommes deux pour entendre ses propos (haut parleur du téléphone) et nous avons du mal à y croire tant ils sont violents.

En sortant du domicile de Mme H, nous avons croisé par hasard la voisine. Nous sommes allées à sa rencontre et lui avons demandé (ce que nous ne faisons jamais) si elle connaissait ses voisins. Elle a blêmi et nous a expliqué qu'elle était aide à domicile, qu'elle avait par le passé fait des heures de ménage chez eux et qu'elle ne voulait plus y aller. Elle nous a décrit la patiente comme une dame gentille qui, au début de sa maladie, ancienne institutrice, donnait des livres et des bonbons à ses enfants à travers le grillage parce que son mari ne supportait pas qu'elle le fasse. La patiente lui avait fait savoir que son mari l'avait obligée à venir vivre là, isolée, alors qu'elle même voulait rester en ville et qu'ils avaient des difficultés de voisinage à cause du chien... Elle nous a précisé que le mari avait, par le passé, occupé un poste « haut placé » dans une administration importante...

Questionnement : quel est le passé de ce fils et celui de cette famille ? Souffrance extrême ? Appel au secours déguisé du mari ? Nous agissons immédiatement en faisant un signalement au 3977, numéro national d’appel contre la maltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées.

Dans la foulée, nous appelons un médecin généraliste de notre connaissance, prêt à intervenir si nécessaire. Mais aussi la gendarmerie et les pompiers qui transfèrent l’appel au centre 15. En fin d’après midi, nous passons à la gendarmerie et apprenons que Mme H a été hospitalisée.

Il ne faut jamais renoncer à nos valeurs et à nos devoirs envers nos frères en humanité.

Retour à domicile et « projet de vie »

La patiente est en effet hospitalisée pendant une quinzaine de jours, puis est retournée à son domicile. L'assistant social du service hospitalier nous contacte (alors que nous lui avions décrit la situation) pour savoir si notre service y interviendra quand même puisque des aménagements vont être faits et qu'un ergothérapeute va passer au domicile. L'hospitalisation de Mme H n’est en effet plus justifiée médicalement (bilan sanguin normal, pas de signes de dénutrition ou de déshydratation).

Il n’est pas question pour nous d’accepter l’entrée de cette patiente dans notre service. Nous considérons qu'un lit médicalisé et un fauteuil adapté ne vont pas changer grand-chose à sa vie même si elle est mieux installée. Cette décision n’a pas été « légère » à prendre, mais rendue indispensable en raison du comportement du mari. Je souligne que ma collègue, présente dans le service depuis un peu plus de six mois au moment des faits, a travaillé pendant huit ans en psychiatrie. Son expérience et son analyse se sont donc avérées précieuses.

Nous ne faisons pas de signalement au Procureur de la République, puisque les services du Conseil général réagissent immédiatement (signalement transféré par le 3977) en déclenchant une enquête sociale. Ni le médecin traitant, ni le médecin hospitalier, ni le cadre infirmier ne nous ont contactés. Au retour à domicile, Mme H a été prise en charge par une infirmière libérale. Une aide à domicile intervient à raison de deux heures par semaine. L’infirmière du Conseil Général a rendu visite au couple. Alors que tous ces intervenants ont reçu une copie de notre compte-rendu circonstancié, nous n'avons aujourd’hui aucune nouvelle de cette patiente.

La suite de l'histoire...

A la fin du mois de juin 2011, j'ai reçu un courrier de l'Agence régionale de Santé (ARS) me faisant part de la plainte que le fils et le conjoint souhaitaient déposer contre moi.

Ce n'est que huit jours après réception de ce courrier que le médecin de l'ARS m'a téléphoné, une heure durant. Je lui ai transmis, en direct, le compte rendu que nous avons lu ensemble et commenté. Je lui ai fait part de l'état de perturbation dans lequel je me trouvais et je lui ai demandé pourquoi il ne m'avait pas contactée avant. Sa réponse : « c'est la procédure... ». Il a été cependant à l'écoute, bienveillant, et a validé mes arguments et mes décisions, m'assurant que cela serait classé sans suite. Je n'ai reçu aucune confirmation écrite de ce classement et je ne sais pas si le médecin traitant a été mis en cause.

Aujourd’hui, je m'interroge : quelle est notre crédibilité en tant qu’infirmière coordinatrice de SSIAD auprès de nos partenaires, notamment l'hôpital ? Quelle image véhiculons-nous : confinée dans notre bureau à faire des plannings et du travail administratif ? Nous pensons, au contraire, que cette fonction qui demande de l’engagement et de la polyvalence est une réelle spécialité qui ne s’improvise pas et qui manque de reconnaissance.

Réflexions : ce que nous devons savoir, ce que nous devons faire...

Voici quelques pistes de réflexions que m'inspire cette situation clinique et que je voudrais soumettre à mes consoeurs et confrères infirmiers intervenant au domicile des patients.

• Par l’anticipation/à froid :
  • encourager les personnels à s’informer revues professionnelles à disposition, sites internet et portails dédiés, articles de presse, numéro d’appel 3977 affiché dans les locaux et le livret d’accueil…) ;
  • provoquer la réflexion et le questionnement sur les pratiques, inclure la bientraitance/maltraitance dans le plan de formation (formation en intra établissement de préférence) ;
  • faire « tourner » les intervenants à domicile chez tous les patients (prévention de la routine, de l’usure professionnelles, portes ouvertes à la négligence, première forme de maltraitance larvée) ;
  • accueillir régulièrement des stagiaires aides-soignants et infirmiers, des formateurs extérieurs ;
  • rappeler sans cesse l’importance des écrits en général et sur les cahiers de transmissions (utilisation des termes professionnels, sans jugement de valeur) ; assurer une traçabilité par le biais du logiciel « patients » du service ;
  • se faire superviser par des professionnels ayant une expertise en gériatrie ;
  • s’approprier les outils publiés d’évaluation des risques de maltraitance à domicile, tels que : ODIVA⁶ ou RESAM⁷ pour pouvoir les utiliser « à chaud » ;
  • savoir qu’on ne sera pas forcément soutenu et qu’on pourra être mis en cause alors qu’on a rempli sa mission.

• En cas de constat avéré/à chaud :
  • prendre des photos si possible de ce qui est découvert au domicile ;
  • mettre les observations par écrit le plus rapidement (permet une mise à distance et une « intellectualisation » de la situation) et renseigner les outils d’évaluation ;
  • s’autoriser à être en colère et exprimer ses émotions mais ne pas juger ;
  • faire appel au 3977, ne pas rester seul face à une situation de maltraitance supposée ou constatée ;
  • prendre clairement position : nous ne pouvons pas cautionner une situation de maltraitance, la loi nous impose de la dénoncer, et nous ne voulons pas la cautionner, quand bien même la loi ne l’interdirait pas ;
  • recevoir de préférence les familles « dans nos murs » en présence d’un témoin si besoin ;
  • lors d’une conversation difficile, signaler à l’interlocuteur au téléphone que le haut parleur est branché et qu’un témoin entend la conversation ;
  • rappeler à l’entourage le rôle du référent de la structure (relation triangulaire : intervenant/patient/référent) ;
  • dire ce qu’on va faire, l’écrire, le mettre en application ;
  • se donner du temps pour la réflexion (par exemple, laisser passer une nuit ou deux avant d’envoyer un courrier ou un compte rendu) ;
  • dédramatiser le « signalement » au procureur de la république (il y a des courriers types) ;
  • informer les autres intervenants de la situation (copies des courriers), mobiliser notre réseau et nos soutiens professionnels ;
  • ne pas se culpabiliser : « ce n’est pas notre faute » ;
  • accepter de « passer la main », même si la situation n’a pas été résolue ;
  • et surtout, ne jamais renoncer à nos valeurs et à nos devoirs envers nos frères en humanité.

Notes

1. http://seiler-dessins.monsite-orange.fr/
2. www.alma-france.org
3. www.afbah.org
4. Maltraiter : « Traiter durement, traiter avec violence, mal nourrir ». A contrario, Traiter : « Prendre soin, s'occuper de, nourrir ». Maltraiter c'est en effet, traiter le sujet en objet. (Petit Robert). Maltraitance : « Conséquences de violences mal ou non gérées ». « Tout comportement de maltraitance fait subir à l'autre une violence en le rabaissant à la condition de « chose ». (Petit Robert)
5. www.anesm.sante.gouv.fr
6. www.rifvel.org
7. Référentiel d’Évaluation des Situations à risques de Maltraitance (source : www.una.org)

Anik HOFFMANN
Infirmière coordinatrice du SSIAD de Desvres
Rédactrice Infirmiers.com