Malaise entre les infirmiers libéraux et les HAD

La Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad) a lancé fin juillet, à titre expérimental, un contrat-type destiné à régir les relations entre les établissements d'HAD et les infirmiers libéraux, soulevant des protestations de leurs syndicats.

Dans un communiqué daté du 4 août 2015, la Fédération nationale des infirmiers (FNI), l'un des deux principaux syndicats d'infirmiers libéraux, s'en est pris à son rival, le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil), l'accusant d'avoir signé avec la Fnehad un "accord [...] qui brade les actes réalisés par les infirmiers libéraux dans le cadre de l'hospitalisation à domicile (HAD)". Il juge que le Sniil "trahit" ainsi la profession.

En retour, le 6 août 2015, ce dernier a accusé la FNI de "mensonges et manipulation". "Le Sniil n'a pas validé ou signé un quelconque accord de coopération entre HAD et infirmières libérales. Et surtout pas celui que la Fnehad souhaiterait mettre en place malgré l'opposition formelle des quatre syndicats infirmiers libéraux", affirme le Sniil dans un communiqué.

Jointe par l'APM le 7 août 2015, Elisabeth Hubert, la présidente de la Fnehad, a expliqué avoir signé le 30 juillet un "relevé de décisions" avec deux syndicats représentatifs, le Sniil et l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux (Onsil). La FNI et Convergence infirmière ont refusé de le ratifier. Ce relevé, rédigé à l'issue de cinq réunions, acte "seulement un état des discussions" entre la fédération et les syndicats, a averti Elisabeth Hubert. "Les syndicats ont estimé prématuré de s'engager sur [le] projet de contrat de coopération", relève ce texte dont l'APM a eu copie. Les adhérents de la Fnehad (qui compte près de 240 établissements) souhaitaient une mise en place rapide de ce contrat, a souligné la présidente de la fédération. Or elle n'a pas besoin d'un accord avec les syndicats pour le lancer.

Dans le relevé de décisions, le Sniil et l'Onsil "acceptent le principe d'un observatoire" durant une "phase d'expérimentation de six mois". Ils seront représentés avec la fédération au sein de cet observatoire, que chaque partie pourra "saisir en cas de désaccord sur l'application" du contrat. Après six mois, "une évaluation sera réalisée. Selon les résultats constatés, il pourra être envisagé la signature d'un protocole d'accord-cadre" national.

Un tel contrat peut donc être proposé depuis fin juillet, même si les établissements attendront plutôt la fin août ou la rentrée pour l'utiliser, a noté Elisabeth Hubert. La fédération proposera en septembre des formations sur la nomenclature à ses adhérents. Chacun restera libre d'utiliser le contrat ou non.

Dégressivité et plafonnement des actes

Selon le contrat-type, en ligne sur le site de la Fnehad, "l'intervention de [l'infirmier libéral] auprès d'un patient est subordonnée à la signature" de ce contrat "et à la formalisation d'une lettre de mission [...] dans laquelle est inscrit le protocole de soins que [l'infirmier] s'engage à respecter".

Le contrat fixe des obligations à l'établissement d'HAD. Par exemple, il "coordonne tous les actes et interventions réalisés au bénéfice du malade et assure la régulation des appels des patients 24 heures sur 24 et sept jours sur sept". Ou encore, il "met à disposition des [infirmiers] les moyens techniques nécessaires à la réalisation des soins".

L'infirmier s'engage pour sa part à "garantir la traçabilité de ses actes", ou encore à "signaler en temps réel aux coordinations de l'établissement d'HAD toutes les informations utiles à la bonne prise en charge des malades". Il doit "s'intégrer dans une organisation pour assurer les soins, si nécessaire 24 heures sur 24 et sept jours sur sept".

Une série de clauses portent sur la rémunération de l'infirmier libéral par l'établissement d'HAD. Elle doit s'effectuer "selon la nomenclature générale des actes infirmiers, incluant la dégressivité des actes". Lors d'une même séance, le premier acte est pris en charge à 100%, le second à 50% et les suivants à 0%, a rappelé Elisabeth Hubert. De plus, "les actes liés à la coordination des soins ne sont pas facturables lorsque l'établissement d'HAD assure lui-même ces missions". Néanmoins, "lorsque ces fonctions de coordination sont, de façon concertée, exceptionnellement assurées par l'infirmier libéral, une rémunération correspondante est prévue". Dès lors, le versement de la majoration de coordination infirmière (MCI) à l'infirmier "n'est pas automatique". Il est "apprécié au regard de la prise en charge du patient et de son organisation [...] notamment dans le cas de soins palliatifs". Le contrat fixe aussi à 120 euros par jour (hors indemnités kilométriques et majorations de nuit et jours fériés) "la borne haute de la rémunération journalière habituellement facturable" par l'infirmier. Il "peut être dépassé ponctuellement avec l'accord de l'établissement d'HAD".

"Déni de compétence relationnelle"

Dans son communiqué, la FNI déplore le retour de la dégressivité des tarifs, alors qu'un accord-cadre signé en 2008 par la Fnehad et les quatres syndicats d'infirmiers libéraux permettait d'y déroger. Elle déplore que "seuls les établissements d'HAD pourront [...] se prévaloir de [la] mission" de coordination. Au delà de la perte des "5 euros de la MCI, qui ne s'applique qu'aux cas complexes", le contrat représente pour la FNI un "déni de la compétence relationnelle dans le soin". Le syndicat dénonce la borne de 120 euros par jour, jugeant qu'elle "ruine" les acquis de la nouvelle nomenclature des actes de perfusion. Entrée en vigueur le 1er octobre 2014, elle crée notamment des forfaits se substituant à des additions d'actes distincts (cf APM NCRJ1004). Globalement, la FNI considère que le contrat conduit à "faire porter aux infirmières libérales les efforts de productivité que l'HAD aurait dû réaliser".

Le Sniil ne détaille pas dans, son communiqué, ses arguments contre le contrat-type, mais il recommande "aux infirmières libérales de rester extrêmement vigilantes face à des HAD qui ne manqueront pas de chercher à l'imposer de façon locale" et "de ne pas accepter ce contrat en l'état". Il considère en revanche que l'observatoire, auquel il participera, sera "le seul moyen de pouvoir faire évoluer le contrat".

Accord impossible avant les élections syndicales

Elisabeth Hubert a affirmé à l'APM que l'accord-cadre Fnehad-syndicats de 2008 était devenu obsolète. Les actes infirmiers ont été "fortement revalorisés ces dernières années", entraînant une hausse de dépenses pour les structures d'HAD. Les nouveaux forfaits de perfusion ont eu le même effet, a-t-elle argué, pour justifier le retour à la dégressivité tarifaire des actes. De plus, les infirmiers libéraux ont bénéficié d'allégements de charges sociales, alors que la dérogation à la dégressivité, dans l'accord-cadre de 2008, visait justement à compenser le niveau de ces charges. Quant à la "borne haute" de 120 euros, elle vise à prévenir des "dérapages de cotation", car il arrive qu'un infirmier libéral déclare par exemple 450 euros par jour. A de tels niveaux, il peut être plus intéressant pour l'établissement d'HAD de recruter un infirmier salarié, a-t-elle observé.

Tout en affirmant que certains points de l'accord, comme l'engagement des infirmiers à assurer la traçabilité des actes, sont plutôt bien accueillis par les syndicats, elle a constaté des blocages sur les questions de rémunération.

Elle a rappelé que les élections professionnelles des infirmiers libéraux sont prévues le 7 décembre, et a admis que d'ici-là, "ce n'est pas le bon moment pour signer quoi que ce soit". Elle espère néanmoins aboutir à un accord-cadre après cette échéance.

Lire le contrat de coopération proposé par la Fnehad (docx)