Lyon: erreur de côté lors de l'ablation d'un sein chez une patiente du centre Léon Bérard atteinte d'un cancer

Le centre Léon Bérard reconnaît son erreur et parle d'"évènement grave et exceptionnel". "Il s'agit d'une erreur humaine", a souligné Sylvie Négrier, directrice générale adjointe du centre et médecin, contactée par l'APM.

La patiente, âgée de 64 ans, a été installée jeudi au bloc opératoire et a confirmé à l'équipe "ses nom, prénom, la nature de l'intervention et le côté à opérer c'est-à-dire le gauche comme mentionné dans le dossier médical", explique l'établissement.

L'un des membres de l'équipe qui devait opérer la patiente a été appelé d'urgence sur le cas d'un enfant, pour lequel une nouvelle salle du bloc a été ouverte.

La patiente a été ensuite endormie et "c'est à ce moment-là" que l'erreur s'est produite: "la deuxième antiseptie et l'installation du champ opératoire [ont été faites"> sur le mauvais côté, le côté droit", indique le centre.

Le chirurgien est arrivé et l'intervention a commencé sur le côté préparé. Ce n'est qu'à "l'issue du geste" que l'équipe médicale s'est aperçue de l'erreur et a procédé à l'ablation du sein portant la tumeur.

Le mari de la patiente a été prévenu juste après l'intervention et il a été reçu par le chirurgien qui "après s'être excusé, lui a expliqué les évènements et a proposé une reconstruction des deux seins dès que l'état de santé de la patiente le permettrait".

La patiente a été prévenue de l'erreur dès son réveil. "A la demande de la direction et de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, le responsable des affaires juridiques de l'hôpital a reçu l'après-midi même son mari afin de lui exposer les voies de recours en vue d'une indemnisation rapide", la patiente étant alors encore sous le coup des effets de l'anesthésie, explique le centre.

L'indemnisation à l'amiable sera fixée par des experts extérieurs à l'établissement, a indiqué Sylvie Négrier qui précise que la patiente n'a pas porté plainte pour le moment.

Le centre déclare assumer toutes ses responsabilités et s'est engagé à accompagner la patiente et ses proches à la fois par une prise en charge globale en vue d'une reconstruction mammaire et dans la démarche d'indemnisation.

Un soutien psychologique a également été proposé à la patiente et à ses proches.

D'après Sylvie Négrier, ce type d'erreur est exceptionnel et il ne s'était d'ailleurs jamais produit depuis la création de l'établissement en 1958 alors qu'il opère chaque année un nombre important de cancers du sein (près de 1.000 patientes en 2008).

Une "analyse minute par minute" des faits a été réalisée mais n'a révélé ni problème technique ni erreur de procédure, a-t-elle indiqué en observant qu'il s'agissait d'une erreur humaine partagée entre les quatre à cinq personnes de l'équipe présentes.

Des mesures préventives sont en cours d'élaboration afin que cette erreur ne se reproduise pas.