A lire - Deux ouvrages pour mieux comprendre les soins en psychiatrie

Confier la critique de deux ouvrages pointus sur un sujet qui l'est tout autant - la psychiatrie - à Didier Morisot, notre infirmier "san antoniesque" nous a bien plu. A lire sa prose, l'exercice lui a plutôt réussi, d'autant que le sujet lui est familier. Bonne lecture avec autant de sérieux que de petits sauts de côté très... morisiens...

Consentement et contrainte dans les soins en psychiatrie

Consentement et contrainte... autant dire l’eau et le feu, deux notions ennemies qui doivent cependant cohabiter dans le monde si particulier de la psychiatrie. Un exercice d’équilibre, donc, une ligne de crête où le risque est bien de tomber dans un « laxisme » criminel (aux yeux de la société) ou au contraire d’alimenter un système coercitif n’ayant de soin que le nom.

Psychiatrie, ton univers impitoyable… ou plutôt, non, pitoyable, en fait. Déjà par son histoire que les auteurs détaillent en première partie du livre. Un lourd passé, dirons-nous, remontant au moyen-âge (mais pas avant, les gaulois ayant laissé très peu de traces écrites). Bref, ce collectif de médecins et de sociologues brosse un portrait de la famille humaine où les placards regorgent de squelettes. Avec quelques exceptions, toutefois... A certains moments, la charité chrétienne a en effet joué son rôle en accueillant de façon humaine le « fol », celui que l’on brûlait accessoirement en place publique. Cela dit, si on ne les brûlait pas tous, on les brutalisait souvent, le « grand renfermement » sous Louis XIV n’ayant ainsi rien à envier à nos camps de déportation contemporains. Mais heureusement, tout évolue, même sous l’Ancien Régime où les bonnes volontés finissent par réagir. Cela dit, que le contribuable moderne se console, à cette époque, l’intendance a déjà du mal à suivre. Détail croustillant, un rapport de 1785 (sur la réforme des hôpitaux) reste lettre morte suite à des problèmes budgétaires ; le déficit est trop grand, à cause de la guerre d’indépendance américaine. Et toc !

On attend donc la révolution pour faire bouger les choses. Pinel… la loi de 1838 (texte fondateur, en vigueur pendant un siècle et demi !). Ensuite, l’histoire s’accélère : les traumatismes psychiques de 14-18 reconnus en tant que tels, le bouillonnement du XXème siècle, les progrès médicaux et sociétaux… ce qui n’empêche pas pourtant la barbarie de continuer : l’eugénisme de certains pays très civilisés de la vieille Europe, les 40.000 morts de nos asiles durant la dernière guerre… sans parler des régimes totalitaires, délibérément monstrueux. 

Après avoir quitté cette « préhistoire », nous arrivons enfin sur les rives de la psychiatrie moderne… joie, bonheur, allégresse : la bienveillance est de mise. Ce doux sentiment s’exprime toutefois - époque oblige - par un foisonnement législatif protégeant autant la personne soignée que le législateur lui-même.

On ne peut pas tout avoir. Mais positivons, cela nous donne l’occasion de faire un peu de spéléologie : descente dans les entrailles de la jurisprudence ! Le gouffre de Padirac, à côté ? Une petite faille ridicule. Au passage, on apprend que le Conseil Constitutionnel mouille la chemise, obligé qu’il est de donner son avis en continu sur une législation embourbée dans un domaine si mouvant. Le reflet de la psychiatrie elle-même, en fait ; allez donc mettre les gens dans des petites cases bien rationnelles. 

On apprend aussi que les mots ont leur importance. Avec la loi de 2011 (qui flirte, diront certains, avec la tentation de l’usine à gaz), bref, avec cette loi on ne parle plus de soins sous contrainte mais de soins sans consentement. Nuance. On n’aime pas non plus évoquer les quartiers de sécurité, ni les chambres d’isolement. On préfère les chambres d’apaisement, à connotation bien plus positive. Quelque part, cela rejoint d’ailleurs la langue de bois politique qui caresse l’électeur dans le sens du poil : un fait divers dramatique où un malade psychotique est en cause ? Pas de problème, j’ai ce qu’il faut pour rassurer la ménagère de moins de cinquante ans : une réponse sécuritaire, bien sûr.  Certes, mais le problème n’est peut-être pas aussi basique que ça…  

Les auteurs passent alors en revue les différents aspects de la question, histoire d’en souligner la complexité, la richesse des interactions en jeu : la spécificité de la jeunesse (qui a toujours eu de mal à trouver sa place, en fait), la violence sexuelle (où l’articulation santé-justice part volontiers en cacahuète), le soin en milieu carcéral (mais est-ce un soin ou un jeu de dupes ?), la démence qui brouille les cartes et joue au chien dans le jeu de quilles de la psychiatrie, la contention mécanique (si barbare en apparence)… 

Un tour d’horizon, donc, une réflexion en milieu incertain. Très incertain, même, vu certaines prétentions. « L’injonction de soin », entre autres, cette vue de l’esprit si rassurante dans l’absolu. Une exigence surréaliste, bien sûr, qui rend obligatoire une démarche où l’adhésion personnelle est par nature indispensable ; autant « obliger » une vache à manger de la viande. …quoique, avec les farines animales, nous avons eu droit à une (glorieuse) tentative il y a quelques années.

Bref, après ce bouillonnement cérébral, un petit voyage est le bienvenu pour faire diversion : mes amis, allons voir si l’herbe est plus verte chez nos voisins européens. Oui et non, finalement. Les Hollandais, par exemple, ont aussi des législateurs à l’imagination débordante et se prennent tout autant les pieds dans le tapis juridique. On ne va certes pas s’en réjouir, mais ça console un peu. Chez les Danois, ces gens si respectueux de la liberté et du bien-être des personnes soignées, le bilan est assez positif. Mais il n’évite pourtant pas certaines dérives scandaleuses. Comme quoi, rien n’est jamais acquis. En Suisse, autre ambiance, le système de santé étant fortement influencé par les « votations » populaires : vox populi vox dei ! La vox en question détermine donc les prises en charge psychiatriques, très variables selon les endroits. D’où le fameux proverbe : « Si tu pètes un boulon, choisis bien ton canton. »  Mais terminons notre petit tour par la Grande-Bretagne. Là-bas aussi l’histoire est un peu - beaucoup - honteuse. Nous n’avons rien à leur envier de ce côté-là. Et leur système de soins est - disons - perfectible. Un jour, je vous expliquerai ce qu’est un euphémisme.  

En attendant, concluons, mes amis, car il se fait tard. Ce livre de près de 300 pages n’épuise donc pas le sujet, nous sommes bien d’accord, il se veut débat, réflexion, lien entre le médical, l’éthique et le sociétal… et s’il s’adresse tout naturellement au professionnel en recherche de cohérence, il intéressera aussi le citoyen curieux de comprendre le monde de fous dans lequel nous vivons. Je veux parler bien sûr de la folie institutionnelle, politique, de cette société des hommes qui désigne volontiers certains des siens comme malades, et les met à l’écart en se dédouanant ainsi de toute responsabilité. Hyper efficace : une technique éprouvée, je vous la recommande.

• Consentement et contrainte dans les soins en psychiatrie, Jean-Charles Pascal et Cécile Hanon - Editions John Libbey, 2014, 310 p. , 28 €.

Les équipes mobiles en psychiatrie et le travail de disponibilité

Bien que la psychiatrie soit un domaine éminemment sinueux, ce livre est dans la droite ligne du précédent. La centaine de pages qui le compose éclaire en effet un aspect peu connu  du « secteur », cette (r)évolution des années soixante née dans l’euphorie des trente glorieuses. Un secteur, entre nous, qui peine toujours à s’imposer dans le monde compliqué de nos quarante laborieuses…  Le sujet du jour est donc la mobilité en psychiatrie. Les « équipes mobiles » plus précisément, une notion dont la genèse est décrite en début d’ouvrage. Après (entre autres) une évocation de la préhistoire (le « patronage à domicile pour les aliénés convalescents » en 1864), un survol de la médecine sociale des années 30 (« aller au-devant de la population », tout ça tout ça…), les auteurs nous conduisent aux portes radieuses du secteur sus-évoqué et à cette fameuse mobilité qui en est la quintessence. 

Le sujet, qui est tout sauf une science exacte, est abordé sous différents angles. Après avoir philosophé sur le concept, nous voyons comment il est organisé au quotidien. Pour cela, petit détour dans trois secteurs du Nord de la France (en haut, après la Picardie, juste avant le cercle polaire). Ceci afin de comparer les pratiques des uns et des autres. Mais chacun fonctionnant à sa manière, et ayant par ailleurs des objectifs qui lui sont propres (adolescents en crise, monsieur et madame tout le monde…), l’exercice pose plus de questions qu’il n’en résout. Dans tout ça on retient toutefois la notion phare de « disponibilité » qui semble résumer à elle seule la quête de toute la profession. Suivie de près par sa petite sœur, la « réactivité. »
 Comme dans l’ouvrage précédent, on fait aussi un peu de tourisme européen : l’Angleterre, la Suisse, les Pays-Bas… toujours cette histoire d’herbe plus ou moins verte. Là-bas, les pâturages ont un peu la même couleur, mais ils se nomment « psychiatrie communautaire » ou « psychiatrie d’urgence »… 

Bref, c’est un livre dense, rempli d’informations sur cette démarche qui prétend soigner en dehors des murs si rassurants de l’institution. L’ouvrage demande une attention soutenue de la part du lecteur, car il est à la fois très technique et très interrogatif (le livre, pas le lecteur).  Mobilité, diversité de l’offre, prise en compte du demandeur… il n’est pas facile de tout concilier. En effet, de quel droit intervenir lorsque la demande n’est pas formulée ? L’urgence existe-t-elle en psychiatrie, ou n’est-ce pas plutôt une exigence de la société ? Ne faut-il pas (un peu) décaler la réponse au lieu de se précipiter ventre à terre ?...

La psychiatrie qui se pose déjà des tas de questions en temps normal, s’en pose encore davantage lorsqu’elle est mobile. D’autant plus qu’elle est tiraillée entre les réformes d’en haut qui soufflent le chaud et le froid, et les expérimentations de la base qui avancent en terrain inconnu. L’époque n’arrange rien, non plus. Les deux dernières décennies ont vu les urgences psychiatriques exploser, avec une gestion de la chose très variable en fonction des hôpitaux. Car la réponse dépend directement des moyens disponibles, ainsi que des personnes prêtes à mouiller la chemise en s’impliquant personnellement. L’articulation avec le social - ce fameux travail en réseau - reste par ailleurs un défi (une diplomatie ?) à réinventer au quotidien. Quant à l’hospitalisation à domicile (déjà si peu développés en soins somatiques), n’en parlons pas…

Vient se greffer aussi le débat sur la mission elle-même de la psychiatrie : doit-elle s’occuper en priorité des conduites addictives, des jeunes (et moins jeunes) dans la précarité, des comportements violents, des risques de suicide… Doit-elle chercher le « client » pour le ramener dans le bercail de l’institution, ou bien au contraire le soigner à tout prix à domicile ? Quadrature d’un cercle qui finirait presque par tourner en rond : la difficulté, l’impossibilité (?) d’évaluer l’efficacité du système en termes d’économies sonnantes et trébuchantes. 

Bref, en conclusion, un public généraliste risque d’être un peu désorienté en lisant ce bouillonnement neuronal. Symbole de cette perplexité annoncée, les sigles barbares (ERIC, MARSS, EMDPG…) qui jalonnent les pages et dont la mémorisation provoque un début de migraine.  Par contre, les professionnels déjà au fait du sujet - et curieux d’en savoir plus - feront leur miel de cet ouvrage très fouillé. Dans ce cas, il ne me reste plus qu’à vous souhaiter bon voyage dans le labyrinthe de la psychiatrie… 

• Les équipes mobiles en psychiatrie et le travail de disponibilité, Lise Demailly, Olivier Dembinski et Catherine Déchamp-Le-Roux, Editions John Libbey, 2014, 128 p., 28 €.

Didier MORISOT  Infirmier, auteur didier.morisot@laposte.net