Limiter et encadrer l'isolement et la contention en psychiatrie

La Haute autorité de santé (HAS) vient de diffuser une recommandation sur l'isolement et la contention dans laquelle elle préconise de n'utiliser ces mesures qu'en dernier recours en cas d'échec des autres mesures alternatives.

La HAS avait annoncé la diffusion de ces recommandations, et d'une série de travaux sur la psychiatrie, lors d'une conférence de presse en novembre 2016 . Elle a consulté les professionnels et les usagers pour les élaborer. Pour élaborer cette recommandation de 44 pages, le groupe de travail s'est appuyé sur trois références fortes, indique la HAS : la législation dans le code de la santé publique, les principes déontologiques et éthiques des fonctions soignantes et, enfin, les caractéristiques cliniques et l'organisation des soins dans les services.

Dans cette recommandation, la HAS rappelle que l'isolement et la contention mécanique sont des mesures de protection limitées dans le temps pour prévenir une violence imminente sous-tendue par des troubles mentaux. Elles s'inscrivent dans le cadre d'une démarche thérapeutique et ne doivent être utilisées qu'en dernier recours après échec des mesures alternatives de prise en charge.

La HAS le rappelle : les mesures d'isolement et de contention ne sont à utiliser qu'en dernier recours en cas d'échec des alternatives  

L'isolement et la contention mécanique, qui sont des mesures d'exception et temporaires, doivent être réalisés sur décision d'un psychiatre. Si l'isolement ne peut être qu'une mesure rare, les contentions ne doivent être utilisées que pour faire face à un niveau de violence exceptionnel, souligne la HAS, qui précise que l'isolement n'implique pas la contention.

Pour la contention, la HAS précise qu'il existe d'une part, la contention physique ou manuelle (maintien ou immobilisation du patient ayant eu recours à la force physique) et, d'autre part, la contention mécanique (utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements empêchant ou limitant les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans un but de sécurité pour un patient dont le comportement présente un risque grave pour son intégrité ou celle d'autrui). Seule la contention mécanique est abordée dans cette recommandation.

L'isolement et la contention peuvent être envisagés uniquement lorsque des mesures alternatives différenciées, moins restrictives, ont été inefficaces ou inappropriées. Les deux mesures peuvent être utilisées, qu'en dernier recours, pour une durée limitée, et uniquement de manière adaptée, nécessaire et proportionnée au risque, après une évaluation du patient. Elles doivent être pleinement justifiées par des arguments cliniques.

En France, 400 000 personnes sont hospitalisées chaque année dans des établissements et services psychiatriques. Pour autant, les mesures d'isolement et de contention ne doivent s'appliquer qu'aux patients hospitalisés en soins sans consentement et en dernier recours.

Jamais pour résoudre un problème organisationnel

Ces mesures ne doivent jamais être utilisées pour punir, infliger des souffrances ou de l'humiliation ou établir une domination, et en aucun cas pour résoudre un problème administratif, institutionnel ou organisationnel, ni répondre à la rareté des intervenants ou des professionnels. Une réflexion bénéfices/risques est recommandée lorsqu'il existe des risques liés à l'état somatique du patient, une affection organique dont le diagnostic ou le pronostic peut être grave (affection organique non stabilisée, insuffisance cardiaque, état infectieux, trouble de la thermorégulation, trouble métabolique, atteinte orthopédique, atteinte neurologique...). La HAS précise que ces mesures ne peuvent avoir lieu que dans un espace dédié avec des équipements spécifiques et juge en outre souhaitable d'aménager des espaces d'apaisement, comme alternative à l'isolement. Elle indique qu'une fiche particulière de prescription du suivi de la décision doit être présente dans le dossier
du patient. La HAS détaille ce que doit comporter cette fiche. Il est en outre indispensable de donner au patient des explications claires concernant les raisons de ces mesures et les critères qui permettraient leur levée. L'isolement et la contention mécanique doivent être levés sur décision médicale dès que leur maintien n'est plus cliniquement justifié, préconise la HAS.

12 heures d'isolement possibles pour les patients en hospitalisation libre

La HAS rappelle que seuls les patients faisant l'objet de soins psychiatriques sans consentement peuvent être isolés. Toutefois, de façon exceptionnelle et uniquement dans les situations d'urgence, il peut être possible, à titre dérogatoire, d'isoler pour des raisons tenant à sa sécurité un patient en soins libres, indique-t-elle, précisant que la durée de cet isolement doit être la plus courte possible, adaptée et proportionnée au risque, ne pouvant pas dépasser les 12 heures, soit le temps maximum nécessaire à la résolution de la situation d'urgence ou à l'initiation de la transformation de son régime de soins.

Dans leur rapport, la mission de l'Assemblée nationale d'évaluation de la loi de 2013 sur les soins psychiatriques avait émis une réserve sur le projet de recommandation de la HAS, qui prévoyait alors selon eux 14 heures pour les patients en hospitalisation libre. 14 heures, c'est long. Juridiquement, cela pose un vrai problème [...] Institutionnaliser par une norme infra-légale une pratique qui serait contra-légale, cela nous paraît un peu choquant, avait pointé le député socialiste Denys Robiliard (Loir-et-Cher), un des deux corapporteurs de la mission parlementaire. La HAS préconise, à la fin de toute mesure d'isolement ou de contention, une reprise des conditions qui y ont conduit et une réflexion doit être menée d'une part, avec le patient et d'autre part, en équipe. En annexe de la recommandation, des exemples de fiches (décision, prescription, surveillance, renouvellement, levée..) dont les établissements peuvent s'inspirer sont présentés. La HAS a diffusé également deux synthèses de la recommandation. L'une portant plus spécifiquement sur l'isolement et l'autre sur la contention mécanique.

Des obligations post-épisodes critiques : debriefings, mention dans le dossier personnel du patient et tenue d'un registre

Des recommandations à venir pour les autres lieux

La HAS précise qu'en complément de ce travail, des recommandations de bonne pratique doivent également être élaborées pour tous les lieux où existe une pratique d'isolement et de contention (pédopsychiatrie, établissements de santé non désignés pour l'accueil de patients en soins sans consentement, urgences, MCO, médico-social, unités de soins de longue durée...). La HAS rappelle que l'article 72 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 prévoit que toutes les meures d'isolement et de contention doivent être consignées dans un registre. Ce registre, qui peut être établi sous forme numérique, doit préserver l'anonymat du patient, précise la HAS. En conclusion, la HAS juge aussi important d'avoir un recueil exhaustif de ces mesures dans le cadre du recueil d'information médicalisé pour la psychiatrie (RIMPsy) afin de pouvoir en faire un retour par service et par pôle pour entretenir une réflexion sur l'évolution des organisations et des pratiques.

Lors de la journée d'étude du centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la santé (CCOMS) sur "la contrainte et la liberté en psychiatrie", organisée le 21 mars 2017 à Paris, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) a indiqué que les établissements de santé autorisés en psychiatrie seraient invités à coder leurs mesures de contention dans le recueil d'information médicalisée en psychiatrie (RIM-P) dès 2018. Lors de cette même journée, des représentants des familles, des psychiatres et des directeurs d'hôpitaux ont tenté de dessiner les contours d'un futur observatoire de la contrainte et des libertés en psychiatrie.

• Recommandation de bonne pratique clinique, Isolement et contention en psychiatrie générale, HAS
• Synthèse Isolement, HAS 
• Synthèse contention, HAS