L'Igas critique vivement le système de rémunération des praticiens hospitaliers

A la demande de la ministre de la santé, exprimée en février 2008, l'Igas, aidée de conseillers généraux des établissements de santé, a établi un état des lieux des rémunérations des médecins exerçant en établissements de santé publics et privés, en dépit des difficultés qu'elle a rencontrées pour estimer leurs revenus.

Pour le réaliser, la mission a utilisé différentes sources, comme les données du système d'information inter-régimes de l'assurance maladie (SNIIR-AM), celles obtenues à partir d'un croisement des fichiers de déclarations de revenus de la Direction générale des finances publiques (DGFIP) et du SNIIR-AM retraitées par la Drees, celles de différents organismes, ainsi qu'une enquête spécifique menée par la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) et le Centre national de gestion (CNG).

La mission a aussi étudié des données recueillies par l'OCDE dans le cadre d'une étude sur les rémunérations des médecins dans 14 pays membres.

Elle a complété ces informations par des enquêtes dans une vingtaine d'établissements publics ou privés principalement situés dans les départements des Alpes-Maritimes, de la Mayenne et de Paris, et par des entretiens.

Tant pour l'exercice privé libéral que pour l'exercice en établissement hospitalier public, la mission constate de "fortes disparités" de rémunération inter et intra disciplinaires.

En ville, les différences, montrées déjà par des études précédentes, reflètent une tarification des actes plus favorable aux spécialités médico-techniques qu'aux spécialités cliniques. Elles sont aussi le résultat de l'impact des dépassements d'honoraires sur les rémunérations.

L'Igas se montre très critique sur la Classification commune des actes médicaux (CCAM) en soulignant qu'elle n'a pas permis de modifier l'avantage traditionnel dont bénéficient les spécialités médico-techniques.

Elle regrette que le mode de rémunération des libéraux ne tienne pas compte des compétences mises en oeuvre et d'indicateurs de qualité.

Dans une autre partie de son rapport, l'Igas se penche plus longuement sur les rémunérations des médecins exerçant à l'hôpital public et constate que les disparités sont également "très importantes" en raison des différences de statut mais aussi des diverses indemnités versées à différents titres, des revenus tirés de l'exercice libéral et des rémunérations complémentaires liées à la recherche ou à l'expertise dont elle dénonce leur opacité.

LES ANESTHESISTES-REANIMATEURS EN TETE DES REMUNERATIONS

Elle évoque plusieurs études dont les résultats montrent que l'anesthésie-réanimation est la spécialité la plus rémunératrice, en incluant les indemnités, en particulier dans les CHU.

L'une de ces études a été réalisée dans un CHU de moyenne importance. Elle révèle que les trois pôles ayant les montants moyens de rémunération par praticien les plus élevés (avec des charges de l'ordre de 20%) sont le pôle anesthésie-réanimation (105.473 euros), le pôle rassemblant la néphrologie, l'urologie et la gynécologie (85.396 euros) puis le pôle urgences (80.625 euros), la moyenne s'établissant à 80.000 euros pour tous les pôles.

Elle évoque une autre étude montrant que l'anesthésie-réanimation est, dans un CHU, la spécialité pour laquelle la part de praticiens gagnant plus de 100.000 euros (sans l'apport de l'exercice libéral) en 2007 est la plus élevée (plus de 18% de l'effectif). Elle est suivie par la chirurgie (2,94%).

Selon d'autres informations obtenues auprès d'un centre hospitalier et d'un CHU, les écarts de rémunérations chez les praticiens hospitaliers temps plein, en incluant les indemnités et les salaires de base, vont de 1 à 5 dans le CH et de 1 à 10 dans le CHU du fait, pour ce dernier, du niveau de l'activité libérale et des rémunérations liées aux activités de recherche de d'expertise, précise-t-elle.

UN SYSTEME DECONNECTE DE L'ACTIVITE REELLE

L'Igas se montre très critique sur les écarts de rémunération existant entre les spécialités à l'hôpital constatant qu'ils sont très liés à la permanence des soins et sont "déconnectés" de l'activité réelle des praticiens et de leur implication dans la gestion de l'hôpital.

Des médecins hospitaliers ont des fonctions de participation à la gestion de l'établissement ou des missions transversales (comme le Clin) qui ne sont pas rémunérées, déplore-t-elle. Des PH assurent des missions d'enseignement et de recherche qui ne le sont également pas, regrette-t-elle aussi.

A l'inverse, des médecins "sont en situation de sous-activité manifeste au sein de l'hôpital dont certains sont très engagés dans des activités extérieures de l'établissement", pointe-t-elle.

L'Igas indique même qu'il existe des cas dans lesquels des praticiens n'exercent plus d'activité pour un établissement bien que restant comptabilisés comme PH dans leur service.

La mission souligne aussi que les médecins du secteur public n'ont aucune incitation à faire de l'activité, ce qui serait pourtant nécessaire au développement des établissements en raison de la tarification à l'activité (T2A).

"Au total, outre le fait que de nombreux praticiens le ressentent comme inéquitable, le système actuel de rémunération des praticiens dans les établissements publics de santé a des conséquences négatives", conclut l'Igas.

"Il ne facilite pas l'émergence d'une gestion dynamique des ressources humaines en adéquation avec les attentes des praticiens et les exigences de performance médico-économique", assène-t-elle.

En incluant les libéraux exerçant dans le secteur privé, elle estime que les systèmes de rémunération ne prennent que faiblement en compte les enjeux de long terme que constituent l'évolution de la démographie médicale, le décloisonnement du système de santé entre hôpital et médecine de ville et l'équilibre entre concurrence et complémentarité dans les relations liant établissements publics et privés.

Elle estime que ces modes de rémunération ne permettent pas non plus de "diffuser des pratiques privilégiant la continuité de la prise en charge" comme les actes de prévention ou d'éducation thérapeutique.

UNE VINGTAINE DE RECOMMANDATIONS

Elle critique aussi le pilotage de la politique de rémunération estimant qu'il souffre du cloisonnement entre la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et la Dhos et, pour les établissements de santé, d'une trop forte centralisation de la gestion des ressources humaines médicales.

En conclusion, la mission émet 23 recommandations pour faire évoluer le système de rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers des secteurs public et privé.

Elle propose notamment d'élaborer une nouvelle classification des actes médicaux (CCAM) et de resserrer les liens entre activités, résultats et rémunérations par l'élaboration d'un programme annuel d'activité pour chaque praticien dans le cadre d'un contrat d'équipe.

Elle suggère aussi de renforcer le pilotage des politiques de rémunérations, au niveau national et régional.