L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : vers une amélioration de la prise en charge des patients

I - Pourquoi développer les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles ?

Les infirmières, comme l’ensemble des professionnels de santé, sont appelées à s’engager dans des démarches qui visent à améliorer la prise en charge globale des patients.

Si les soins habituellement dispensés sont généralement de qualité, il n’est pas irrecevable que les professionnels, au début du XXI siècle, adoptent des modes d'exercice (par exemple en réseaux) qui garantissent et améliorent  la qualité du service offert.

Des études, réalisées dans les établissements de santé, montrent des résultats de soins non attendus ou indésirables. Voir « Coûts de la qualité et de la non qualité des soins dans les établissements de santé : état des lieux et propositions »

La démarche d’évaluation des pratiques professionnelles vise à réduire les pratiques non adaptées aux besoins du patient ainsi que leurs conséquences en faisant bénéficier à chacun de soins efficaces, efficients, sûrs, conformes aux données actualisées de la science et adaptés à ses choix.

II- Qu’est- ce que l’évaluation des pratiques professionnelles ?

C’est une démarche d’amélioration de la pratique en deux temps.

Le premier temps consiste à baser la pratique quotidienne en référence à la pratique « idéale » (références professionnelles, recommandations, données actualisées de la science, références réglementaires). Pour les infirmiers, la pratique « idéale » est souvent traduite sous forme de protocoles ou de procédures. Ceux-ci prennent en compte également les habitudes du service ou de l’établissement lorsqu’elles ne sont pas en contradiction avec les données actualisées de la science.

Le second temps consiste à s’assurer que les patients aient bénéficié des soins tels qu’ils sont décrits dans les protocoles ou dans les outils (ex : dossier ciblé). Les objectifs d’amélioration de la qualité sont ainsi mesurés. Cette évaluation peut être quotidienne lorsqu’on inscrit un résultat suite à la réalisation de soins, ou différé, lorsqu’on décide à un instant T de regarder une pratique professionnelle ou une prise en charge de patient en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS.

La démarche d’évaluation est une confrontation régulière entre la pratique réelle et la pratique idéale. De cette confrontation émerge les actions d’amélioration.

Le décret du 14 avril 2005 définit ainsi l’évaluation des pratiques professionnelles

 « L’EPP consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques».

III- Quel est le lien entre l’EPP et la formation continue ?

La formation continue et l’évaluation des pratiques professionnelles ont toutes deux une même finalité : améliorer la qualité des soins et le service rendu au patient. Cette volonté est affirmée dans la loi du 09 aout 2004

« La formation continue a pour finalité le perfectionnement des connaissances et l’amélioration de la qualité des soins. L’obligation de formation est satisfaite notamment par tout moyen permettant d’évaluer les compétences et les pratiques professionnelles ». La formation continue permet d’acquérir et de maintenir des connaissances et compétences tandis que l’EPP permet de s’assurer que ces connaissances sont traduites dans la pratique. Dans ce contexte, la formation-action au sein du service est probablement le mode d’organisation à privilégier.

IV- Comment mettre en oeuvre une démarche d’EPP ?

On peut identifier deux approches différentes qui peuvent se compléter :

1- Intégrer l’évaluation dans la pratique quotidienne : agir en temps réel

L’application quotidienne des protocoles de soins, quelle que soit leur forme est l’approche à privilégier. Les organisations qui permettent aux professionnels d’ajuster les prises en charge des patients en discutant des difficultés rencontrées participent d’une démarche d’évaluation

(Staffs organisés, réunions de service, revues de dossiers, transmissions ciblées…).

Les transmissions ciblées permettent aux infirmières d’améliorer la prise en charge des patients en temps réel. Ecrire le résultat d’une action, c’est entrer dans la logique de l’évaluation des pratiques. Au cours d’une transmission, les évènements indésirables peuvent être identifiés et tracés afin de mettre en place une démarche de prévention et de gestion des risques. On peut également s’assurer que les soins et les actes  nécessaires ont été dispensés, que les résultats des examens demandés ont été pris en compte et que les choix du patient ont été respectés.

Les professionnels exerçant à titre libéral, peuvent mettre en place des organisations leur permettant d’analyser ensemble leurs pratiques afin de les améliorer. Le groupe d’échange de pratiques qui existe depuis longtemps chez les médecins peut tout à fait concerner d’autres professionnels de santé. Des infirmières libérales, géographiquement proches, peuvent se retrouver et s’inscrire dans cette démarche qui outre l’échange autour des pratiques permet de rompre l’isolement. Le mode d’exercice au sein d’un réseau de soins ou dans une maison médicale permet la mise en œuvre d’une pratique « protocolée ».

2- Analyser une prise en charge a posteriori pour l’améliorer

Plusieurs professions et professionnels interviennent au cours d’une prise en charge. Il est parfois utile de s’assurer que les intervenants se coordonnent afin d’ajuster au mieux  les prises en charge par exemple leur durée.

Dans ce cas, il convient de :

• Identifier une prise en charge que les professionnels souhaitent améliorer,
• Choisir la méthode la plus adaptée eu égard à l’objectif d’amélioration poursuivi,
• Analyser la pratique réelle en regard des références professionnelles en équipe pluri professionnelle,
• Mettre en place les actions d’amélioration,
• Mesurer le niveau de qualité atteint.

C’est la démarche conduite par les professionnels de santé pour la mise en œuvre de toute démarche qualité et notamment dans le cadre de la certification des établissements de santé.

V- Pourquoi faut-il dissocier l’évaluation de la personne, de l’évaluation de la pratique professionnelle ?

L’évaluation des pratiques n’est pas un contrôle des connaissances, des compétences ou de la personne. Les professionnels de santé ont un comportement plutôt vertueux, mais pour des raisons dépendant souvent de l’organisation des soins, les pratiques mises en œuvre ne sont pas toujours optimales. Il ne s’agit pas d’identifier un individu ou un groupe professionnel mais bien de rechercher ensemble la meilleure façon de dispenser les soins pour améliorer la prise en charge des patients. L’évaluation des pratiques s’attachera à évaluer une prise en charge et les résultats de cette évaluation pourront conduire à un ajustement des organisations, éventuellement des connaissances.

La HAS a privilégié une EPP formative c’est-à-dire la mise en place d’un processus dynamique conduisant l’ensemble des professionnels vers l’amélioration continue de la qualité de la prise en charge des patients.

VI- Quel est le rôle de la HAS dans l’EPP des infirmières ?

La HAS laisse aux professionnels l’organisation de leur démarche d’EPP afin que celle ci soit conforme à la culture de la profession et leur permette d’être acteur de leur pratique. A ce titre, c’est à la profession de faire les références professionnelles nécessaires à l’évaluation.

La HAS intervient comme un tiers de confiance. Elle a la mission d’élaborer ou de valider les méthodes permettant d’évaluer la pratique professionnelle. Six méthodes sont d’ores et déjà disponibles sur le site Internet (Audit clinique, audit clinique ciblé (ACC), revue de pertinence des soins, chemin clinique, revue de morbidité mortalité, indicateurs).

VII- Quel intérêt pour la profession infirmière de s’impliquer dans l’EPP ?

Les infirmières, à l’instar d’autres professionnels, disposent de trois avantages permettant de développer des démarches d’amélioration de la pratique.

De par la formation initiale (où l’auto évaluation occupe une place significative) les infirmières sont sensibilisées à la culture de l’évaluation, même si, parfois, cette culture est centrée sur une approche normative. Une part significative de l’activité clinique infirmière est déjà « protocolée ». Les infirmières ont, plus que d’autres professionnels, l’habitude d’un exercice en équipe coordonné et d’une pratique analysée.

L’engagement des soignants dans une démarche organisée d’amélioration de la qualité des soins est de nature à mettre en confiance les patients.

Pour conclure, la HAS promeut des méthodes et des outils pour aider les professionnels de santé à mettre en place les démarches d’Evaluation des Pratiques Professionnelles. Cette EPP permet :

• De baser la pratique sur des références toujours actualisées,
• D’éviter les variations non justifiées de la pratique entre les différents intervenants tout en permettant la prise en compte des spécificités de chaque patient,
• De former quotidiennement l’équipe à la bonne pratique.

 Liens

Des exemples d’EPP conduites par des équipes soignantes sont consultables sur le site Internet de la HAS

HAS, Service évaluation des pratiques

Vos contacts :

Rose DERENNE, cadre de santé,

Marie ERBAULT, cadre de santé,

Monique MONTAGNON, Coordinatrice des soins

Marion PLETAN, cadre de santé

Marie-José RAVINEAU, cadre supérieur de santé

Jean-Michel CHABOT, conseiller médical

Rose DERENNE

Haute Autorité de Santé (HAS)