Les troubles du système nerveux

1. Épilepsie, convulsions

1.1 Le trouble

Le système nerveux se met parfois à avoir une activité trop importante. C'est ce qui se produit chez les épileptiques dont la maladie se caractérise par des crises de secousses musculaires désordonnées et violentes (convulsions, à ne pas confondre avec tremblement).
La crise typique (crise d'épilepsie généralisée) ne dure que quelques minutes et se déroule en plusieurs phases :

• raidissement du corps entraînant la chute, avec perte de connaissance
• secousses musculaires violentes de tous les membres, du cou, de la mâchoire pendant quelques minutes; les contractions musculaires peuvent être à l'origine d'une morsure de langue, d'une perte d'urine
• arrêt des convulsions mais persistance de l'inconscience, muscles relâchés
• reprise de la conscience au bout de quelques minutes sans que le malade garde le moindre souvenir du malaise (c'est l'amnésie, caractéristique de la crise d'épilepsie).

Dans certains cas, la victime ne reprend pas conscience et de nouvelles convulsions apparaissent, se reproduisant à intervalles plus ou moins rapprochés; il s'agit d'un état grave appelé état de mal convulsif ( ou état de mal épileptique) qui justifie la médicalisation très rapide de la victime sur place du fait des menaces qu'il fait peser sur la survie.
L'épilepsie est une maladie qui se traite à l'aide de médicaments (anti-épileptiques) ; des crises peuvent apparaître à l'occasion d'une fatigue excessive (manque de sommeil), d'une intoxication (alcool) ou d'un arrêt intempestif du traitement. Une crise isolée n'est pas dangereuse par elle-même mais elle peut être la cause d'un accident du travail, de la circulation... Certains malades font des crises d'épilepsie partielles: les secousses musculaires n'intéressent qu'un membre, que la moitié du corps...
Des convulsions peuvent aussi se produire en dehors de toute maladie épileptique, lorsque les cellules nerveuses sont soumises à une « agression » comme :

• l'hyperthermie (enfant avec une trop forte fièvre),
• une intoxication médicamenteuse, alcoolique...
• une hypoxie (manque d'oxygène) à l'occasion d'une détresse ventilatoire, d'un trouble de la circulation cérébrale...,
• une hypoglycémie, taux insuffisant de sucre dans le sang, plus fréquent chez le diabétique (cf. Malaises)
• une infection comme la méningite (atteinte des méninges, enveloppes qui protègent les centres nerveux)...

1.2 Bilan

• antécédents du malade ( épilepsie, diabète, alcoolisme...), traitement habituel
• évolution de la (ou des) crise(s)
• événement déclenchant (arrêt traitement, intoxication, fièvre, traumatisme...)
• bilan vital, état des pupilles. ..
• autres signes présentés (température, lésions associées...)

1.3 Conduite à tenir

Chez l'épileptique connu, il faut savoir respecter la crise mais éviter les complications secondaires :

• amortir la chute
• éloigner les objets sur lesquels la victime peut se blesser au moment de la crise
• mettre en PLS à l' arrêt des convulsions en attendant la reprise de conscience.

La crise simple ne justifie l'hospitalisation que lorsque la maladie n'est pas connue (première crise) ou que le traitement ne parait plus efficace (récidives trop fréquentes). Si le malade n'est pas évacué, le médecin traitant doit être si possible alerté.
Lorsque les convulsions sont secondaires à une autre cause, il faut rapidement agir sur celle-ci :

• refroidir un enfant qui a une forte température en le baignant suffisamment longtemps dans un bain dont la température est inférieure de 2°C inférieurs à la celle de l' enfant
• libérer les voies aériennes en cas de détresse respiratoire et oxygéner la victime à fort débit
• Dans les autres cas, une médicalisation de l' intervention est nécessaire. L'hospitalisation pour bilan est habituellement conseillée.

1.4 A savoir

• Il ne faut pas confondre épilepsie (convulsions), tétanie (contraction) et tremblement musculaire
• L' état de mal convulsif peut tuer ou être à l' origine de séquelles neurologiques graves.

2. Accident vasculaire cérébrale

2.1 Le trouble

L'accident vasculaire cérébral (AVC) correspond à un trouble brutal de la circulation intracrânienne. Chez les personnes âgées, la circulation cérébrale est souvent de mauvaise qualité ( « insuffisance vasculaire cérébrale ») et un vaisseau sanguin peut se boucher, privant d'oxygène une partie de l'encéphale: les médecins utilisent le terme d'AVC ischémique (ischémie = manque d'oxygène). Mais les personnes jeunes ne sont pas à l'abri d'un accident vasculaire cérébral; il s'agit alors plus fréquemment d'une hémorragie liée à un vaisseau sanguin anormal ( « AVC hémorragique » ).

Il se révèle par un déficit neurologique brusque :

• paralysie ou diminution de la force d'un côté du corps (hémiplégie), d'un côté du visage (paralysie faciale) troubles de la parole, déficit des organes des sens (vue, ouïe )
• troubles de la conscience...

La gravité est difficile à apprécier sur l'instant puisque des récupérations complètes sont possibles. A l'opposé, l'accident peut être responsable d'un décès brutal (mort subite) ou de lourdes séquelles. L'hospitalisation s'impose pour bilan, traitement et surveillance.

2.2 Bilan

• antécédents du malade (hypertension artérielle, autre A VC), traitement habituel
• signes présentés (bilan vital, état des pupilles, déficits. ..)
• température

2.3 Conduite à tenir

En l'absence de détresse vitale, l'action du secouriste est ici limitée :

• assurer la liberté des voies aériennes
• installer la victime en PLS en cas de trouble de la conscience ou en position demi-assise si elle le supporte (pouls bien perçu)
• oxygénothérapie
• transport à l'hôpital sur décision médicale.

2.4 A savoir

• L' AVC peut être responsable d'un état de mal convulsif.
• Du fait des troubles liés à son intoxication, l'alcoolique chronique est un candidat potentiel à l' A VC hémorragique.
• Attention au risque d ' hypothermie chez la personne âgée qui a fait un A VC et qui, faute de témoin, est restée allongée au sol plusieurs heures.
• Le rôle des secours médicalisés est de traiter les complications éventuelles et de mettre la victime en condition pour son évacuation. Un bilan radiologique (scanner) est le plus souvent nécessaire: il permettra aux médecins de décider des moyens thérapeutiques à mettre en oeuvre.

3. Perte de connaissance brève

3.1 Le trouble

Lors d'une forte émotion, d'une douleur vive, la réaction des centres nerveux peut être exagérée ce qui crée pendant quelques secondes une diminution du rythme cardiaque et une baisse de la circulation cérébrale: cette perte de connaissance, appelée lipothymie ou malaise vagal ( du nom du nerf qui fait diminuer la fréquence cardiaque: le vague ), est toujours de courte durée.
La personne se sent mal, pâlit, avec parfois des sueurs, puis tombe (vulgairement : « dans les pommes » ) .Le pouls peut être ralenti ou un peu moins bien frappé au début mais la conscience n' est que faiblement perturbée, la victime restant capable de répondre aux stimulations et reprenant connaissance rapidement.

3.2 Bilan

• circonstance du malaise (émotion, douleur...)
• signes présentés (bilan vital) et évolution
• traitement habituel, antécédents

3.3 Conduite à tenir

Le malaise est en général sans gravité: il suffit de l'allonger à plat (ce qui favorise la circulation cérébrale) pour que la personne revienne à elle et récupère peu à peu. Il est toujours possible d'oxygéner la victime, de lui donner à boire une boisson sucrée (dès qu'elle est éveillée).
Si on a un doute sur l'origine du malaise, il faut demander un avis médical.

3.4 A savoir

D'autres causes de perte de connaissances brève existent, moins banals :

• anomalie de la circulation intracérébrale (insuffisance vasculaire cérébrale, AVC)
• perte de connaissance initiale lors d'un traumatisme crânien
• troubles du rythme cardiaque (syncope).

4. Perte de connaissance prolongée

4.1 Le trouble

Une inconscience de longue durée (au delà de quelques minutes) porte le nom de coma. Il en existe de nombreuses causes :

• un traumatisme crânien, qui peut être d'emblée responsable d'une perte de connaissance prolongée, ou qui se complique d'un coma secondaire
• une hypoglycémie, qui est la diminution du sucre transporté dans le sang, seule nourriture des cellules nerveuses ; ce trouble s'accompagne souvent d'une pâleur et de sueurs (cf. Malaises)
• une dette en oxygène ( détresse ventilatoire, circulatoire, accident vasculaire cérébral. ..)
• une intoxication (par action directe du toxique sur les centres nerveux ou par l'intermédiaire d'une détresse respiratoire)
• une température corporelle anormalement élevée (hyperthermie) ou basse (hypothermie),
• une infection grave comme la méningite...

En fonction de l'origine du trouble, le coma peut être plus ou moins profond, plus ou moins grave. Il peut être isolé, sans atteinte importante des autres grandes fonctions vitales, ou s'associer à des perturbations plus ou moins graves de celles-ci.
Pour connaître la profondeur de la perte de conscience, on peut tester la réactivité à la douleur en pinçant la face interne d'un bras :

• si la victime montre des signes d'éveil en écartant la main qui lui fait mal, en se dérobant à la douleur , c'est que la perte de connaissance est superficielle
• si elle réagit plus faiblement en bougeant de façon moins adaptée, en faisant une grimace ou en émettant un simple grognement, le coma est plus profond mais reste « réactif»
• en l'absence de toute manifestation liée à la douleur, le coma est dit «aréactif».

Le coma le plus profond est a priori le plus dangereux: l'absence de réaction à la douleur accompagne
en général la perte des réflexes de protection: le risque d'encombrement des voies respiratoires par absence de toux et de déglutition est important et elles sont constamment menacées par le risque de vomissements. Mais, même en cas de coma superficiel, ces complications ne peuvent jamais être totalement écartées...

4.2 Bilan

• circonstances (traumatisme, intoxication, maladie), traitement suivi
• horaire et modalités d'apparition (perte de connaissance brutale ou progressive, c'est à dire précédée d'une période de fatigue extrême, d'agitation, de pertes de connaissances brèves...)
• signes associés (cyanose, sueurs, odeur de l'haleine, lésions traumatiques...)
• bilan vital
• réactivité à la douleur, état des pupilles
• température

4.3 Conduite à tenir

La priorité chez la victime inconsciente qui respire est la protection des voies respiratoires par l'installation en position latérale de sécurité (PLS). En cas de traumatisme, le risque de lésions associées, en particulier du rachis cervical, impose de prendre des précautions particulières pour éviter leur aggravation au moment du bilan de la victime (bascule de la tête. ..), et des gestes effectués lors de sa mise en condition (retrait du casque, PLS...).
Le coma est un signe de gravité de l'atteinte nerveuse ; il justifie donc l'appel sans retard des moyens médicalisés. En attendant, chaque fois que c'est possible, on pourra commencer à lutter contre la cause ou la conséquence de la détresse :

• libération des voies aériennes
• oxygénation systématique, à fort débit
• refroidissement en cas de coup de chaleur
• protection thermique dans les autres cas...

4.4 A savoir

• Le coma peut être simulé, volontairement ou non, en cas de problèmes psychologiques ou psychiatriques... mais on arrive le plus souvent à suspecter la simulation :
  • du fait des circonstances (différent familial, antécédents)
  • par certains détails discordants: réflexe d'évitement (lorsqu'on lâche la main de la victime au dessus de la tête, elle ne retombe jamais sur le visage !), conservation du tonus musculaire (le bras ne retombe pas brutalement)...
• L'oxygénation à fort débit se révèle souvent suffisante pour réveiller un toxicomane en overdose
• L'action des secours médicalisés est nécessaire chaque fois qu'une victime ne reprend pas rapidement connaissance. Dans certains cas, le réveil peut être obtenu par l'utilisation d'un traitement adéquat: injection de glucose chez un diabétique en coma hypoglycémique, administration d'une antidote lors de certaines intoxications...
• Lorsque le coma ne peut être traité sur place, il faut prévenir ou combattre les complications liées à la perte de connaissance et à la cause du coma. Un des premiers gestes effectués par l'équipe médicale est de protéger les voies respiratoires de la victime en installant un tube directement dans sa trachée, cette intubation trachéale permet d'isoler l'arbre respiratoire en cas de vomissements et de faciliter la ventilation artificielle du malade.