Les règles du Tiers-Payant

Dans quels cas peut-on pratiquer le Tiers-Payant ? Est-ce obligatoire ? Comment l'obtenir ? Vos réponses ici !

Cet article a été publié par CBA le 10 juin 2013

Comment fonctionne le Tiers-Payant ?

Vos patients peuvent bénéficier du Tiers-Payant (TP), c'est-à dire qu'ils sont dispensés de vous régler vos honoraires. Ce sont donc les caisses qui vous paient à la place de vos patients.

Le TP peut être pratiqué :

• soit sur la part Assurance Maladie (AMO) à 60% + part complémentaire Mutuelle (AMC) à 40% (TP intégral) ;
• soit sur la part Assurance Maladie (AMO) à 60%.

Par exemple, si un de vos patients doit vous régler 100 € et que vous pratiquez le Tiers-Payant intégral, vous recevrez donc 60 € de la caisse d'Assurance Maladie et 40 € de la mutuelle de votre patient.

Comment être réglé par les Caisses ?

Pour que la part obligatoire vous soit réglée, vous devez envoyer une feuille de soins attestant de vos prestations auprès de l'Assurance Maladie. Afin que les mutuelles procèdent à leur tour au paiement de la part complémentaire (40%), vous devez signer une convention avec chaque groupe mutualiste et leur transmettre un RIB. Pour faciliter le règlement du TP, utilisez un logiciel métier. Pour plus d'informations, reportez-vous à notre dernier paragraphe de cet article.

Dans quelles circonstances s'applique le Tiers-Payant ?

Le Tiers-Payant s'applique obligatoirement dans les cas suivants :

• les patients bénéficiaires de la CMU (Couverture Maladie Universelle) ;
• les patients bénéficiaires de l'AME (Aide Médicale de l'Etat) ;
• les patients bénéficiaires de l'ACS (Aide pour une Complémentaire Santé) ;
• les patients victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

Vous pouvez également pratiquer le Tiers-Payant (sur la part obligatoire) à un patient dans une situation sociale particulière.

Peut-on refuser le Tiers-Payant ?

Le TP , hormis les 4 situations décrites ci-dessus, n'est pas obligatoire. Selon la Convention, « En dehors des cas de dispenses d'avance des frais légales (aide médicale d'Etat, CMU, AT...), l'infirmière libérale peut accepter, dans des cas exceptionnels justifiés par des situations sociales particulières, le paiement différé de ses honoraires. »

Le patient vous paie donc directement les soins et se fait ensuite rembourser par la Sécurité Sociale et sa Mutuelle (s'il en a une).

Concernant les patients en ALD (Affection Longue Durée), bien qu'ils soient pris en charge à 100% par le régime obligatoire, vous n'êtes pas obligé de pratiquer le TP, même si dans les esprits et dans la pratique, cela se passe souvent ainsi. Mais s'ils bénéficient d'une situation ouvrant droit au TP (CMU, par exemple), vous devez pratiquer obligatoirement le TP.

Les procédures pour appliquer le Tiers-Payant ?

Tout patient bénéficiaire du Tiers-Payant doit vous présenter sa carte Vitale, mise à jour, et son attestation CMU, attestation AME, « feuille d'accident du travail ou maladie professionnelle », attestation tiers-payant social (ACS) délivrée par la Sécurité Sociale, attestation mutuelle (suivant les cas).

Ensuite, vous devez indiquer les éléments suivants sur votre feuille de soins :

• si le patient bénéficie de l'avance des frais pour la part obligatoire (Assurance Maladie) uniquement, cochez la case « L'assuré n'a pas payé la part obligatoire » ;
• si le patient bénéficie de l'intégralité du TP, part obligatoire plus part complémentaire, cochez obligatoirement les 2 cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire » pour obtenir le versement intégral de vos honoraires ;
• pour les patients victimes d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle, n'oubliez pas aussi : de cocher la case « AT/MP »si les actes réalisés sont liés à l'accident ou à la maladie (se référer à la prescription médicale") et la date de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle.

Peut-on pratiquer un dépassement d'honoraires pour un patient bénéficiant du Tiers-Payant ?

Comme pour tout patient (bénéficiant du TP ou pas), vous pouvez pratiquer un dépassement d'honoraires, dans les 2 situations suivantes :

• circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade (DE). Par exemple, un patient vous demande de le voir avant 8 h sur son lieu de travail. C'est considéré comme une exigence du patient qui est donc rémunéré en « DE » ;
• lorsque le déplacement  n'est pas prescrit par le médecin (DD). Le déplacement n'est pas prescrit explicitement par le médecin mais demandé par le patient. Vous devez donc facturer le déplacement rémunéré en « DD ».

Dans  ces cas-là, vos patients ne seront pas pris en charge par la Sécurité Sociale et devront vous régler vous régler directement le dépassement. Donc attention ! Vous devez en avertir vos patients avant le début des soins ! Indiquez le motif du dépassement sur la feuille de soins (DE ou DD).

Optimiser le Tiers-Payant et le règlement de vos actes avec un logiciel métier

Pour une gestion plus rapide de vos feuilles de soins et donc un règlement plus rapide de vos actes, utilisez notre logiciel de télétransmission My Agathe Connect : paramétrage des ordonnances en quelques clics, gestion rapide et efficace des mutuelles à gestion unique ou gestion séparée, gestion du paiement différé, télétransmission des FSE (feuilles de soins électroniques) directement aux différents organismes (sécurité sociale et mutuelles).

RDV sur le site cbainfo.fr.

Consultez également sur le blog installation-infirmiere.fr notre article sur les avantages de la télétransmission.

Et vous, quelle pratique adoptez-vous pour faciliter la gestion des règlements d'honoraires au quotidien ? Pratiquez-vous systématiquement le TP ? Pour quelles raisons ?

CBA http://www.installation-infirmiere.fr