Les pôles d'activité

L'Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 prévoyant la simplification du régime juridique des établissements de santé, a mis un certain nombre de réformes en place comme la nouvelle gouvernance avec les « pôles d’activités » qui normalement doivent tous être installés avant le 31 décembre 2006. Cette reforme concernent tous les établissements publics de santé sauf les hôpitaux locaux.

1- Qu’est ce qu’un pôle d’activité ?

En pratique, un pôle est un regroupement de secteurs, services et unités fonctionnelles ayant des activités de soins, de prévention, d'enseignement et de recherche communes ou complémentaires. Ils doivent être définis selon « une logique de simplification et de déconcentration »

Le pôle s'appuie sur des objectifs d'activité et de qualité, fondés sur un projet partagé entre les équipes et décliné dans le cadre d'un contrat conclu avec la direction. La création d'un pôle peut répondre à plusieurs logiques :

• Une logique de pathologie ou de filière de prise en charge (ex : pôles mère-enfant, gériatrie...)
• Une logique d'organes (ex : pôles thorax, tête-cou...)
• Une logique « généraliste (ex : pôles psychiatrie, urgences...)
• Une logique de prestations (ex : pôles pharmacie, biologie...)

Les pôles d’activités clinique et médico-technique sont définis conformément au projet médical d’établissement.

Pour les activités psychiatriques, le secteur peut constituer un pôle d'activité.

La gestion des budgets et des personnels se fait par pôle. Les responsables de pôle : un médecin, un cadre soignant et un cadre administratif qui sont nommés par décision conjointe du directeur et du président de la CME (Commission Médicale d’Etablissement) après avis du CA (Conseil d’administration) et sur proposition du conseil exécutif.

Cette organisation doit s’inscrire de manière cohérente dans la politique globale de l’établissement.

Chaque pôle passe un contrat d’objectifs et de moyens avec la direction.

Les pôles peuvent développer des démarches de coopération ou de coordination entre eux ainsi qu’avec d’autres établissements. Ces relations peuvent éventuellement s’organiser, en interne et, entre établissements différents, dans le cadre d’actions de coopération.

2- Fonctionnement du pôle

Projet de pôle

C'est le document élaboré par le médecin coordonnateur du pôle en liaison avec le conseil de pôle, retraçant les orientations, la stratégie et l'organisation du pôle, ainsi que les actions à mettre en œuvre pour développer la qualité et l'évaluation des soins.

Il a pour objet de préciser, en cohérence avec le projet d’établissement, le projet médical du pôle.

Le contrat de pôle

C'est le document élaboré à partir du projet de pôle et définissant les objectifs d'activité, de qualité et financiers, ainsi que les moyens mis à disposition, les indicateurs de suivi et les modalités d'intéressement du pôle aux résultats de sa gestion.

Le contrat de pôle est passé entre le pôle et la direction pour une durée de 4 ans. Il est la traduction concrète du projet de pôle.

L’ordonnance du 02 mai 2005 précise ainsi :

« Le contrat négocié puis cosigné entre le directeur et le président de la commission médicale d'établissement, d'une part, et chaque responsable de pôle d'activité, d'autre part, définit les objectifs d'activité, de qualité et financiers, les moyens et les indicateurs de suivi des pôles d'activité, les modalités de leur intéressement aux résultats de leur gestion, ainsi que les conséquences en cas d'inexécution du contrat. La délégation de gestion fait l'objet d'une décision du directeur.

Les conditions d'exécution du contrat, notamment la réalisation des objectifs assignés au pôle, font l'objet d'une évaluation annuelle entre les cosignataires selon des modalités et sur la base de critères définis par le conseil d'administration après avis du conseil de pôle, de la commission médicale d'établissement et du conseil exécutif. »

Ce contrat constitue l’outil opérationnel privilégié de définition des modalités de fonctionnement des pôles. Cet instrument, négocié entre le pôle et l’établissement, permet d’assurer l’insertion cohérente de l’organisation du pôle dans la politique générale de l’institution ainsi qu’une meilleure lisibilité dans les objectifs que celle-ci assigne à celui-là et les moyens qu’elle lui attribue à cet effet.

A l’intérieur du cadre ainsi tracé, les cocontractants jouissent de la plus grande liberté pour définir le contenu des contrats internes. Toutefois, les négociations doivent être menées dans le cadre d’une politique de contractualisation préalablement définie par le conseil d’administration

L’organigramme du pôle

• Le médecin coordonnateur du pôle

Il est chargé d'élaborer le projet de pôle avec le conseil de pôle et de décider de l'utilisation des moyens du pôle, d'organiser le fonctionnement technique du pôle et de mettre en œuvre au sein du pôle la politique générale de l'établissement afin d'atteindre les objectifs fixés au pôle.

Il organise avec les équipes médicales, soignantes et d’encadrement du pôle sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement technique du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités de structures prévues par le projet de pôle.

Les fonctions de responsable de pôle, peuvent être exercées par les praticiens titulaires inscrits par le ministre chargé de la santé sur une liste nationale d’habilitation à diriger un pôle.

Ces médecins sont nommés pour une période de 3 à 5 ans, par décision conjointe du directeur et du président de la CME. Cependant les chefs de service, resteront attachés à leur unité.

En cas de désaccord, les responsables de pôle sont nommés par délibération du conseil d'administration. Il peut être mis fin à leur mandat dans les mêmes conditions.

Décret n° 2005-421 du 4 mai 2005 portant diverses dispositions relatives au fonctionnement des établissements publics de santé et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat)

Les nominations des responsables de pôle d'activité clinique et médico-technique prévues à l'article L. 6146-3 interviennent après avis du conseil de pôle siégeant en formation restreinte aux personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques, de la commission médicale d'établissement et du conseil exécutif

Les responsables des pôles siègent au conseil exécutif des établissements.

Le médecin coordonnateur de pôle peut être assisté par une sage-femme cadre, un cadre de santé pour l'organisation, la gestion et l'évaluation des activités qui relèvent de leur compétence, et par un cadre administratif.

Toutefois les chefferies de service sont maintenues, les chefs de service conservent leurs prérogatives et le conseil de pôle ne se substitue pas au conseil de service.

• Le cadre soignant

Il est chargé d'assister dans ses fonctions le médecin coordonnateur en particulier pour l'organisation, la gestion et l'évaluation des activités de soins qui relèvent de ses compétences.

Pour les pôles cliniques et médico-techniques, l’ordonnance précise que ce sont « une sage-femme cadre, un cadre de santé ». Ce cadre soignant doit être choisi parmi les cadres supérieurs de santé ou les sages-femmes cadres supérieurs du pôle et cela en concertation entre le médecin coordonateur de pôle, la Direction des Ressources Humaines et la Direction des Soins.

• Le cadre administratif

Il est chargé de seconder dans ses fonctions le médecin coordonnateur en particulier pour l'organisation générale, la gestion et le suivi financier.

Par ailleurs, le « cadre administratif » qui assiste le responsable de pôle en vertu des dispositions de l’article L. 6146-6 CSP, ne peut appartenir au personnel de direction. En effet, la législation n’assimile pas les deux notions. A contrario, le dernier alinéa de l’article L.6146-3 CSP relatif à la responsabilité des pôles d’activité autres que cliniques et médicotechniques, prend soin de préciser que leurs responsables peuvent être choisis « parmi les cadres de l’établissement ou les personnels de direction». En revanche, des personnels de direction peuvent être désignés comme référents d’un ou de plusieurs pôles afin de faciliter les relations entre ceux-ci et la direction.

Le conseil de pôle

Il est constitué de membres de droit (chefs de service et cadres de santé) et des membres élus (représentants les médecins et les personnels du pôle). Lieu d'expression et de concertation, il prend part à l'ensemble des décisions concernant le pôle.

Attributions

Participer à l’élaboration du projet de contrat interne, du projet de pôle et du rapport d’activité du pôle, dans le respect de la déontologie médicale, s’agissant des pôles cliniques et médico-techniques.

Permettre l’expression des personnels favoriser les échanges d’informations et faire toutes propositions sur les conditions de fonctionnement du pôle et des structures internes, notamment quant à la permanence des soins et l’établissement des tableaux de service.

Composition

Outre le responsable du pôle, président, sont membres de droit du conseil de pôle d’activité:

1° Dans les pôles d’activité clinique et médico-technique :

• Le praticien responsable de chacune des structures internes composant le pôle.
• Le cadre supérieur de santé, la sage-femme cadre supérieur ou, à défaut, le cadre de santé ou la sage-femme cadre ainsi que le cadre administratif qui assistent le responsable du pôle.
• Les cadres supérieurs de santé ou les sages-femmes cadres supérieurs qui assurent l’encadrement de plusieurs cadres
• Le cadre de santé ou la sage femme cadre qui assure l’encadrement du personnel dans chacune des structures internes du pôle.

2° Dans les pôles d’activité autres que cliniques et médico-technique :

• Le personnel de direction du pôle ;
• Le cadre qui assiste le responsable de pôle ;
• Les cadres qui assurent l’encadrement du personnel des structures internes du pôle.

Leur mandat est de quatre ans renouvelable.

Les membres élus

Les personnels qui n’ont pas la qualité de membres de droit sont représentés au conseil de pôle par des élus de leurs corps ou catégories respectifs.

Les deux groupes de membres élus

• Le groupe des médecins, des ondontologistes et des pharmaciens
• Le groupe des personnels de la fonction publique hospitalière

La délégation de gestion du pôle

Les responsables des pôles bénéficient de « délégations de gestion », accordées par le directeur après la signature du contrat interne. Néanmoins l’ordonnance ne précise ni le contenu ni la portée de ces délégations. Le directeur jouit donc d’une grande latitude d’appréciation, sous réserve d’accorder aux responsables de pôle les délégations de gestion nécessaires à l’exécution du contrat.

Le directeur ne peut déléguer ses compétences aux responsables de pôle que sur des matières entrant dans le champ de la gestion de chaque pôle. Il peut en aller notamment ainsi :

• du recrutement du personnel de remplacement du pôle (la décision de délégation devrait notamment fixer à cet égard un plafond défini en valeur et/ou en mensualités, préciser la durée maximum des contrats et exclure toute décision de renouvellement des contrats qui risquerait, de fait, de conférer à ces personnels la qualité d’agents permanents),
• du changement d’affectation des agents du pôle entre ses différentes structures internes (à l’exception des chefs de service,
• de l’élaboration des tableaux mensuels de service des personnels du pôle (fonctionnaires et personnel médical, odontologique ou pharmaceutique.

A l’inverse, paraissent devoir être exclues de toute délégation de signature, les questions qui excèdent le champ des attributions du pôle, au premier rang desquelles figurent les décisions qui requièrent la consultation d’une instance d’établissement (CME, CTE, CAP, etc.…). Sont ainsi notamment exclues du champ d’une telle délégation les questions relatives :

• à la politique générale des ressources humaines : l’organisation du travail, le recrutement d’agents permanents, l’affectation des agents entre les différents pôles (on rappelle que pour les personnels des activités de soins relevant de la fonction publique hospitalière, ces affectations sont décidées par le directeur sur proposition du directeur des soins, les décisions en matière de notation du personnel,
• aux marchés publics : dans la mesure où l’on ne peut passer qu’un seul marché public pour l’achat d’une même catégorie de fournitures ou de services.

Conclusion

La constitution de pôles d'activité vise normalement à améliorer l'organisation des hôpitaux, notamment grâce à une mise en commun de compétences et de moyens permettant l'ajustement permanent des ressources aux besoins des patients.

Ces pôles ne suppriment pas les services. C’est une nouvelle « couche » supplémentaire dans l’organisation des hôpitaux… A juste titre, on peut se poser cette question : Cette activité en pôle va-t-elle vraiment améliorer la qualité des soins ou est-ce une nouvelle « usine à gaz » ? L’avenir nous le dira …

Guy ISAMBART
Rédacteur en chef infirmiers.com
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