Les plaies chroniques en soins palliatifs et fin de vie

Soigner des plaies chroniques chez des patients en fin de vie pose un certains nombre de questions aux équipes soignantes comme autant de limites éthiques et de réflexions en termes de bénéfices/risques. Ce dossier dée début d'année de la revue Soins  est intitulé "Les plaies chroniques en soins palliatifs et fin de vie". Voici l'avant-propos.

Un accompagnement spécialisé et personnalisé

Les plaies chroniques en fin de vie représentent une étape douloureuse souvent vécue par les patients, l’entourage et certains soignants comme une longue bataille difficile avec, en arrière-pensée, la question de l’utilité d’une telle prise en charge. Lorsque l’état général s’aggrave, le potentiel de cicatrisation de la plaie se détériore, surtout lorsque plusieurs comorbidités s’intriquent. Ces dernières années, se sont développées des techniques utiles, permettant de répondre spécifiquement à ces situations devant lesquelles les soignants sont souvent démunis.

Dans ces situations avancées, les professionnels sont confrontés aux aspects éthiques de la limite des soins, mais également aux plaies en milieu tumoral (où la lourdeur des traitements antimitotiques et les douleurs prennent le pas sur l’impossible cicatrisation) et aux plaies en gériatrie, avec leur cortège de situations complexes.

En parallèle à cet accompagnement général de la fin de vie, la question de l’utilisation des technologies modernes pour la cicatrisation des plaies se pose en termes de bénéfices/risques. Existe-t-il un intérêt à soumettre le patient à une technique diminuant les odeurs et le risque infectieux, mais occasionnant des douleurs, comme le traitement par pression négative ? Quel est le bénéfice de l’amputation sur un patient vasculaire, sachant que la maladie n’est pas réduite à un problème de membre inférieur ?

La télémédecine ouvre une porte vers une amélioration de la qualité de vie en évitant les transports, à condition que le suivi soit envisageable techniquement et réglementairement. De nombreuses solutions sont désormais possibles, mais elles deviennent rapidement hors de propos. La prise en charge, lourde, de patients porteurs de plaies importantes dans un contexte de fin de vie, nécessite souvent leur transfert dans des structures spécialisées. La chirurgie est-elle encore possible, sinon souhaitable, et dans quelles indications ? Les difficultés d’analyser au cas par cas les situations particulières se posent en termes de détersion ou de stabilisation de la nécrose par des solutions palliatives.

À l’inverse, le débat s’éclaire différemment lorsque la plaie devient le motif de la situation déclarée palliative. Dans ce contexte, il est très important de demander un avis spécialisé en plaies et cicatrisation. De nombreuses situations spectaculaires, odorantes, apparemment infectées, peuvent ne toucher que des structures anatomiques certes importantes, mais qu’il sera nécessaire d’analyser finement. La situation doit parfois être repensée dans l’analyse du retentissement respectif des comorbidités les unes par rapport aux autres.

Luc TEOT  Chirurgien plasticienUnité médico-chirurgicale plaies et cicatrisationPôle Emmbrun Hôpital Lapeyronie CHRU de Montpellier l-teot@chu-montpellier.fr

L’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.