Les infirmiers jugent inadéquates certaines admissions en HAD

Des représentants des infirmiers ont jugé inadéquates, lors d'auditions menées par la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) de l'Assemblée nationale, certaines admissions de patients en hospitalisation à domicile (HAD), arguant qu'ils pourraient être soignés à moindre coût par des libéraux ou des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad).

La mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) de l'Assemblée nationale auditionne depuis début février 2016 les acteurs de l'HAD. Elle a entendu des représentants de l'Ordre national des infirmiers (ONI) le 17 mai au soir, puis des syndicats d'infirmiers le 18 au matin. L'HAD est un mode de prise en charge que nous ne remettons pas du tout en cause dans sa logique, mais sur le terrain, les infirmiers relèvent que les prises en charge en HAD ne sont pas toujours appropriées, a d'emblée affirmé le directeur de l'ONI, Yann de Kerguenec. Il a pris l'exemple des pansements complexes, estimant qu'à certaines exceptions près (comme les plaies tumorales, qui présentent un haut niveau de complexité et de risque), ils peuvent être effectués par des libéraux, un Ssiad ou les deux conjointement. En Languedoc-Roussillon, les établissements d'HAD consacrent 31% de leur activité aux pansements complexes, a-t-il rapporté. Il a jugé ce taux élevé alors que cette région (désormais fusionnée avec Midi-Pyrénées) présente une forte densité d'infirmiers libéraux et accueille des expérimentations de téléconsultations sur les plaies.

Le trésorier de l'ONI, Jean-Yves Garnier, a regretté que l'appareillage de la thérapie par pression négative ne soit pas pris en charge par l'assurance maladie si c'est un infirmier libéral qui la pratique. S'il était remboursé, cela éviterait des recours à l'HAD, a-t-il plaidé. Une circulaire de décembre 2013 invite à faire doubler d'ici à 2018 la proportion de séjours hospitaliers réalisés en HAD. Mais il y a peut-être un dogme du recours à ce mode de prise en charge alors que, dans certains cas, une prise en charge par des professionnels de ville serait possible à moindre coût, a considéré Yann de Kerguenec. Ce qui nous inquiète, c'est que ces inadéquations ont tendance à crisper les acteurs, a-t-il affirmé, notant que l'ordre reçoit énormément de remontées d'infirmiers libéraux qui ont le sentiment que l'HAD marche sur leurs platebandes.

Les représentants des quatre syndicats d'infirmiers libéraux ont dressé le même constat le 18 mai. Ils ont aussi relativisé le rôle de coordination joué par l'HAD auprès des patients. La présidente de Convergence infirmière, Ghislaine Sicre, a rappelé que certains établissements d'HAD font intervenir des infirmiers libéraux. Or, ceux-ci font tous les soins et font le lien avec les autres professionnels, comme le médecin traitant, tandis que l'HAD fait surtout de la coordination administrative, a-t-elle assuré. Plusieurs syndicalistes ont déploré des situations où un patient a été hospitalisé puis orienté vers l'HAD à sa sortie, sans que l'infirmier libéral qui le suivait en soit informé. John Pinte, vice-président du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil), a aussi parlé de chantage"dans des cas où si le patient choisit son praticien habituel, il ne sortira pas. Il a pris l'exemple d'un patient nécessitant des soins palliatifs, auquel l'équipe hospitalière n'aurait laissé le choix qu'entre l'HAD et une unité de soins palliatifs. Souvent, le médecin hospitalier appelle l'HAD parce qu'il ne nous connaît pas, a constaté la présidente de l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux (Onsil), Elisabeth Maylé.

Le patient hospitalisé lui-même ne parvient pas toujours à donner les coordonnées de l'infirmier libéral qui le suit, et il arrive qu'il ne connaisse que son prénom, a relevé le secrétaire général du Syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI-CFE-CGC), Thierry Amouroux, qui est infirmier hospitalier. De plus, l'hôpital, invité par ses tutelles à développer l'hospitalisation à domicile, a tendance à orienter les patients vers son propre service d'HAD. Cela peut inclure des patients qui n'en relèvent pas forcément du fait de leur état de santé, a confirmé Thierry Amouroux. Il a plaidé pour développer davantage la fonction d'infirmier coordonnateur à l'hôpital.

L'ensemble des représentants de l'ordre et des syndicats ont appelé à définir plus précisément les critères suivant lesquels le patient est orienté en HAD, en Ssiad ou en libéral. La ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, a demandé à la Haute autorité de santé (HAS) de produire rapidement des indications pour l'admission en HAD, rappelle-t-on.

L'ensemble des représentants de l'ordre et des syndicats ont appelé à définir plus précisément les critères suivant lesquels le patient est orienté en HAD, en Ssiad ou en libéral.

Communiquer davantage entre ville et hôpital

Plusieurs syndicalistes ont cité des territoires où, a contrario, les relations des infirmiers libéraux avec l'hôpital et l'HAD sont bonnes, plutôt lorsqu'il s'agit de petites structures. Ils ont souligné l'importance de développer les courriers de liaison ville-hôpital, dans les deux sens, de même que l'utilisation du dossier médical partagé (DMP) et des messageries sécurisées. Ils ont aussi suggéré de développer des plateformes de libéraux facilitant la coordination. Le président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), Philippe Tisserand, a fait l'éloge des programmes d'accompagnement du retour à domicile (Prado) de l'assurance maladie. Un conseiller de l'assurance maladie intervient à l'hôpital, met le patient en relation avec des professionnels de ville de son choix et organise les premiers rendez-vous. Il a aussi fait des propositions plus radicales, comme placer le recours à l'HAD sous entente préalable, ou inscrire dans la loi une fonction d' infirmier de famille jouant un rôle de référent.

Les deux représentants de l'ONI ont suggéré plusieurs pistes, notamment élargir le champ de compétence des infirmiers (via les futures pratiques avancées notamment), ainsi que le périmètre de leurs actes remboursés par l'assurance maladie. Ils ont aussi proposé de se pencher sur des conventions organisant le relais entre HAD et Ssiad" dans les deux sens (si son état de santé s'aggrave ou s'améliore), couplées à des instances de coordination ou de suivi dans les territoires. L'idée de faciliter ces relais Ssiad-HAD est également portée par la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad) et deux unions d'aide à domicile (ADMR et UNA), rappelle-t-on.