Les équipes mobiles de gériatrie : pour qui, pour quoi, comment ?

Les équipes mobiles en gériatrie sont une réponse originale à la prise en charge de la personne âgée en milieu hospitalier ; une valeur ajoutée qui permet de répondre précisément à des problématiques spécifiques.

Une réflexion croissante sur la prise en charge de la personne âgée est venue nourrir la profession infirmière depuis une quinzaine d’année. L’augmentation régulière du nombre de personnes vieillissantes, les polypathologies liées au vieillissement et les difficultés liées à l’âge (sociales, économiques, environnementales ou familiales) sont autant de situations complexes fréquemment rencontrées par les soignants. Il est donc régulier que la personne âgée soit hospitalisée, soit pour la décompensation d’une pathologie préexistante, soit pour une infection dans un contexte de polypathologies fragilisant, soit pour un bilan. Ces hospitalisations peuvent avoir lieu en dehors du contexte gériatrique dans tout service tel que la médecine, la chirurgie, la réanimation ou les urgences.

Le nombre d’acteurs intervenants autour d’une personne vieillissante est important (médecins hospitaliers spécialisés, médecin traitant, assistante sociale, infirmières, hôpital à domicile, intervenants à domiciles : aide-ménagère, aide- soignante). Une difficulté revient donc dans chacune des prises en charge : la coordination entre les différents acteurs de la gériatrie. Une question se pose alors : comment l’infirmière peut-elle favoriser la coordination dans la prise en charge d’une personne âgée souffrant de plusieurs pathologies ?

Soulignons le fait que les réseaux gérontologiques ne sont pas développés de la même façon partout car ils reposent sur une volonté des acteurs de se regrouper et n’intègrent pas systématiquement les infirmières hospitalières. Si les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC) ont une mission importante au niveau de la coordination extra-hospitalière, une présence infirmière n’est pas systématique. Le plus souvent d’ailleurs, l’équipe est composée d’un travailleur social et d’une assistante sociale.

Afin d’améliorer la prise en charge des personnes âgées hospitalisées en court et moyen séjour, l’intervention d’une équipe mobile ayant des compétences spécifiques en gériatrie permettrait d’apporter des réponses et des conseils aux équipes par rapport à la difficulté de certaines prises en charge.

Petit historique de la coordination gérontologique

La coordination s’est développée progressivement autour du secteur de la gérontologie qui réunit de nombreux acteurs. L’organisation sanitaire autour de la personne âgée se développe en effet depuis 1950 avec la loi pour la création des Comités de Liaison et de coordination des Services Sociaux (CLICOSS). En 1964, la DDASS regroupe dans un même secteur géographique l’ensemble des services sociaux. Puis le rapport Laroque de 1960 initie une réflexion nouvelle à travers l’étude sur les problèmes de la vieillesse. En 1982, trois postes de coordinatrices sont créés. Le rôle de coordinateur de l’action gérontologique est reconnu comme une profession officielle en 1981.

Les réseaux de santé en gérontologie se sont développés à la fin des années 90 et les Bureaux d’information et de coordination gérontologique (BICG) se créent. Ils sont remplacés par les Centre locaux d’information et de coordination (CLIC) en 2002 qui deviennent alors les référents en matière de coordination gérontologique extra-hospitalière. La coordination fait son entrée à l’hôpital avec la circulaire du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière gériatrique qui vise à créer et à développer un ensemble de moyens autour de la personne âgée hospitalisée. Un moyen transversal et nouveau se crée : l’équipe mobile de gériatrie (EMG).

Le fonctionnement des EMG

Une équipe mobile de gériatrie est une unité fonctionnelle riche de nombreuses missions et complètement intégrée à la filière gériatrique hospitalière. Il s’agit d’une équipe de professionnels expérimentés en gériatrie se déplaçant auprès de la population âgée sur signalement des services à vocation non gériatrique. Son activité est celle de consultant médical et de soin. L’équipe mobile de gériatrie est composée au minimum d’un(e) gériatre, d’un(e) infirmier(e), d’une assistante sociale et d’un secrétariat.

Rappelons que les équipes mobiles de gériatrie existent depuis les années 90 mais ne se sont développées qu’à la suite de la circulaire du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques. Quant à la circulaire du 28 mars 2007, elle développe les missions et l’organisation de l’équipe mobile de gériatrie en mettant en avant son rôle essentiel de collaboration avec les CLIC (Centre Locaux d’Information et de Coordination) et les réseaux de santé. Les EMG sont donc complètement intégrées dans la coordination gérontologique permettant ainsi de développer le lien entre l’intra et l’extra hospitalier et donc de poursuivre l’amélioration de la prise en charge globale de la personne âgée. Les équipes sont le plus souvent rattachées à un service de gériatrie aigu ou de court séjour gériatrique. Les patients rencontrés sont souvent âgés de plus de 75 ans, porteurs de polypathologies, avec plus ou moins une perte d’autonomie.

Les missions des EMG

Les missions de l’équipe mobile de gériatrie ont été définies par la circulaire du 18 mars 2002, elles sont diverses :

• conseil, information et formation pour les équipes soignantes ;
• évaluation globale de la personne âgée, c'est-à-dire une évaluation médico-psycho-sociale pour une prise en charge adéquate des situations complexes ;
• participation à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie ;
• orientation de la personne âgée dans la filière gériatrique intra-hospitalière ;
• orientation à la sortie de l’hôpital ;
• participation à l’organisation de la sortie.

Cependant, il est précisé dans tous les textes décrivant les activités de l’EMG que celle-ci ne se substitue pas au service accueillant le patient qui en reste le responsable.
L’idée de transversalité et de lien entre l’intra et l’extra-hospitalier est essentielle : « même si la diplomatie reste un facteur clé dans cet exercice transversal, la rigueur et la rapidité des propositions formulées font des équipes mobiles un maillon indispensable dans la prise en charge moderne des personnes en ville comme à l’hôpital. » (Cunnedec Tristan)

Le rôle de L’infirmière au sein des EMG

Le rôle de l’infirmière dans l’équipe mobile de gériatrie est multiple. Tout d’abord, elle a une fonction d’évaluation de la personne à l’aide de différentes échelles d’évaluation. Ainsi, elle réalise une observation générale de la personne au lit du patient qui comprend une évaluation globale (taille, poids, état cutané, buccal), une évaluation cognitive (mini-mental state examination MMSE), une évaluation sur l’autonomie dans les gestes de la vie quotidienne, de la douleur et des différents risques spécifiques de la personne âgée (escarres, chutes, fugue, infection, dénutrition, déshydratation, altération de la mobilité). L’infirmière évalue la douleur (EVA, faciès), la compliance aux soins et observe les équipements de la personne (oxygène, sonde naso-gastrique, sonde urinaire, contentions).

Ensuite, l’infirmière réalise un recueil de données des différents éléments significatifs concernant la personne : les traitements, les examens, la situation familiale, les conditions de vie, les éventuelles protections juridiques, le suivi social (allocation personnalisée pour l’autonomie), les interventions à domicile : aides humaines (soins infirmiers à domicile, kinésithérapie, voisins…), aides techniques (portage des repas, téléalarme...).
L’infirmière peut également proposer, au terme de son évaluation, des actions de soins selon les différents risques, un projet de soins que ce soit à l’hôpital, en établissement de soins de suite ou au domicile. Elle peut également proposer des actions de prévention (mise en place de l’APA).
L’infirmière peut enfin effectuer le lien avec les différentes structures de l’extra- hospitalier afin de favoriser la coordination entre tous les acteurs qui interviennent.

Comme on le voit, la place de l’infirmière est centrale au sein de l’EMG tant dans sa participation à l’évaluation globale de la personne âgée, que dans sa collaboration avec les différents acteurs de l’équipe, des services hospitaliers et des différentes structures extra-hospitalières intervenant auprès de la personne. Elle permet en effet une coordination efficace de tous et joue un rôle important de conseils en soins en apportant des réponses spécialisées aux équipes non spécialisées en gériatrie. La finalité étant de mener des actions qui amélioreront la prise en charge globale de la personne, sa prise en soins et sa qualité de vie.

Betty NOU
Infirmière
Rédactrice Infirmiers.com
bettynoop@aol.com