Le rôle infirmier dans la prise en charge du Pontage coronarien en Belgique

Au fur et à mesure des années, certaines artères de notre corps ont tendance à se rétrécir. Ce rétrécissement est souvent du à des facteurs de risque cardiovasculaire qui sont le tabagisme, l’hypercholestérolémie, le diabète, l’hypertension artérielle, l’obésité, le manque d’activité physique, l’hyperuricémie et la personnalité de type A (jeune cadre dynamique et stressé). Il existe aussi des facteurs de risque non modifiables comme l’âge, le sexe et les antécédents familiaux.

Au fil des années, lorsque le processus athéromateux a considérablement évolué, que le diamètre des artères coronaires a rétréci, l’oxygénation nécessaire au bon fonctionnement du cœur est entravée. Un pontage coronarien pourra être envisagé.

Dans le cadre du pontage coronarien, l’infirmier (qui, en Belgique, peut suivre après sa formation de bachelier en soins infirmiers, une formation complémentaire selon le secteur choisi) a un rôle bien spécifique et sa tâche sera omniprésente aux différentes étapes de ce type de prise en charge, depuis le diagnostic jusqu’au retour à domicile.

Tout d’abord lors de la coronarographie, examen indispensable pour évaluer l’état des artères coronaires, l’infirmier pourra réaliser les actes suivants :

Avant l’examen

• Anamnèse  (relever si allergie / insuffisance rénale / prise du poids et de la taille du patient)
• Pose d’un bracelet d’identification + veiller à ce que le dossier médical soit complet
• Informer le patient et pose voie périphérique ou s’assurer de la perméabilité de celle-ci
• Réalisation d’un électrocardiogramme et prise des paramètres vitaux
• Vérifier si il y a la présence de critères de risque: hyperthermie – Hémoglobine 2,5 mM/L –  INR
• Rasage des plis inguinaux + désinfection
• Placer les électrodes sur le thorax du patient
• Vérification du chariot de réanimation à porté de main
• Préparation de la table de coronarographie + vérification dates de péremption du matériel qui sera utilisé

Pendant l’examen

• Assistance du médecin durant l’examen
• Surveillance des paramètres et compléter la feuille de surveillance clinique
• Administration de médicaments sur ordre médical

Après l’examen

1. Surveillance des paramètres hémodynamiques (fréquence, tension artérielle) et  l’électro cardiographiques  (rythme cardiaque et, si l’appareil le permet, suivre le segment ST de l’ECG afin de déceler les récidives d’une souffrance myocardique) et la douleur ;
2. Appliquer un pansement compressif et veiller à ce que le patient ne plie pas la jambe si abord fémoral. Surveillance du point de ponction.
3. Administration de médicaments sur ordre médical
4. Perfuser les voies qui ne le sont pas.

Dans cette première hospitalisation, l’infirmier aura de multiples occasions d’adapter ses soins et le contenu des informations à visée éducative au profil spécifique du patient.

Par exemple, chez un patient diabétique, suivi des glycémies ou détection d’un diabète de novo, chez d’autres, contrôle de la tension artérielle,….
Une hospitalisation en phase aiguë permettra d’informer le patient afin de refaire le point sur la prévention des facteurs de risque cardiovasculaire. Cette information adaptée devra être dispensée en équipe adéquatement selon le profil du patient (diabétique, tabac, hypertension artérielle, etc.) Cette collaboration pluridisciplinaire renforcera la cohésion éducationnelle au sein du même département et permettra au patient coronarien d’avoir une meilleure hygiène de vie.

Après la coronarographie, le cardiologue peut décider qu’un traitement chirurgical sera nécessaire pour que le cœur soit à nouveau correctement perfusé. Après avoir pris rendez-vous avec le chirurgien, le patient sera alors hospitalisé en unité de chirurgie cardiaque en vue de réaliser des pontages coronariens. Dans cette phase préopératoire, le personnel infirmier aura un rôle tant dans la coordination qu’au point de vue éducationnel  et technique afin de préparer au mieux le patient.

Durant la phase préopératoire,

voici les actes infirmiers qui seront indispensables :

• Accueillir le patient dans sa singularité, écouter ses craintes, l’informer sur le déroulement du séjour, réaliser une anamnèse qui permettra d’adapter un plan de soin en terme de prévention des risques et de mise en place de supports divers.
• Veiller à ce que le patient ait l’ensemble des examens prescrits par le médecin pour avoir un dossier préopératoire complet.
• Sur ordre médical, réaliser un électrocardiogramme et demander une radiographie du thorax.
• Réaliser la prise de sang prescrite comprenant une hématologie, une hémostase, un ionogramme, une fonction rénale, une fonction hépatique, une virologie, une compatibilité sanguine afin de pouvoir commander des unités de globules rouges concentrés, et le contrôle des enzymes cardiaques.
• Réaliser un frottis nasal pour détection du staphylocoque doré et demander au patient de commencer les instillations préventives de néobacitracine nasale 4x/j
• Raser le thorax en vue de la sternotomie et les avant-bras  pour la pose de perfusion
• Raser les jambes en prévision d’un éventuel prélèvement du greffon veineux saphène
• Prendre le temps d’expliquer au patient les modalités et les enjeux de la douche antiseptiques préopératoire la veille et le matin de l’intervention pour une prévention des infections post opératoires, proposer son aide si nécessaire.
• S’assurer que le patient reste bien à jeun depuis la veille minuit.
• Veiller à ce que le patient descende au bloc opératoire avec son dossier médical complet, sans appareils dentaires, alliance, contrôle de la douche et de l’hygiène buccale préopératoire, donner un bain de bouche si nécessaire.
• Administrer la prémédication sur ordre médical le matin de l’intervention après contrôle des paramètres
• Ecoute du patient et de son entourage ainsi que soutien relationnel.
• Cibler les critères influençant l’intervention chirurgicale et avertit sans délai le médecin et l’infirmière coordinatrice de soins si prise de médicaments contre-indiqués, température ou présence d’un évènement sentinelle non attendu.

Durant l’intervention chirurgicale, outre un rôle prépondérant dans le respect de l’hygiène hospitalière et la préparation ultime du champ opératoire, l’infirmier a sa place à différents endroits de la salle d’opération. Nous pourrons le retrouver aux côtés de l’anesthésiste pour l’induction de l’anesthésie et la pose de perfusion et de sonde vésicale, l’accueil du patient en salle d’opération, son installation sur la table, nous le retrouvons également auprès du chirurgien, comme instrumentiste, celui-ci aura un rôle de passer « the good instrument at the right time », d’anticiper les mouvements du chirurgien, de transmettre les instruments nécessaires et de communiquer ce qu’il lui faut à l’infirmier « tournant ». Ce dernier sera le lien du monde « stérile » au monde propre. Il déposera le matériel insuffisant ou manquant pour le bon déroulement de l’intervention. Il aura également la charge de comptabiliser les compresses et d’aider l’anesthésiste dans sa tâche. Nous retrouverons notre infirmier également comme perfusionniste. En effet après une formation de deux ans, il s’occupera de toute la circulation extracorporelle, étape clé dans la phase opératoire pour pouvoir réaliser l’opération.

Après l’intervention, le patient se dirigera vers l’unité de soins intensifs / pathologies cardiovasculaires intensives. Durant son séjour de 24 à 48h, l’infirmier intensiviste (qui a suivi une formation complémentaire d’un an en soins d’urgences et soins intensifs) restera au côté du patient pour veiller sur lui. Lors de son admission, notre rôle sera de ventiler correctement  le patient, de le connecter au monitoring, de s’assurer que l’ensemble des pousse seringues soient correctement branchés, que l’ensemble des voies soient bien perfusées, de réaliser la prise de sang prescrite (hématologie, hémostase, ionogramme, enzymes cardiaques et frottis de nez et de gorge pour dépister le fameux « MRSA » (Multi Résistant Staphylococcus Aureus). Par la suite, le protocole de surveillance réalisé par l’équipe médico-infirmière pourra commencer.

Etant donné le risque hémorragique comme après toute chirurgie, il sera important de surveiller de manière très rapprochée, la quantité de sang récoltée dans le drain thoracique.

L’attention de l’infirmier sera fixée sur:

• L’aspect clinique (coloration, température, chaleur, remplissage, conscience)
• L’aspect hémodynamique (fréquence et rythme cardiaque, tension artérielle, pression veineuse centrale, pressions artérielles pulmonaire, débit cardiaque,…)
• L’aspect respiratoire (fréquence, mode de ventilation, encombrement, saturation en oxygène)
• La diurèse (un minimum d’un demi-millilitre par kilo et par heure)
• La douleur (à l’aide d’une échelle validée)
• Le bilan global (hydrique et colloïde)

Une fois le patient stabilisé, le contrôle électro cardiographique et des enzymes cardiaques effectués, un réveil du patient pourra être envisagé avec l’accord du médecin. L’infirmier réorientera et rassurera le patient en lui expliquant les différentes étapes du sevrage respiratoire pour terminer par le retrait du tube endotrachéal. Selon les cas, au lendemain de l’intervention, un retrait des drains thoraciques sera envisagé.

De manière générale et seulement si tout va pour le mieux, le séjour au sein des soins intensifs dure entre 24 et 48h. Après cette période, le patient pourra retourner en unité d’hospitalisation où il poursuivra sa convalescence. L’infirmier suivra les paramètres vitaux, participera à la reprise des activités de la vie quotidienne, suivra l’évolution des plaies et réalisera la réfection des pansements. Il va de soi que la complémentarité médico-infirmière sera essentielle pour la bonne surveillance du patient et la prévention ou la détection précoce des complications opératoires (exemple : fibrillation auriculaire chez près d’un patient sur trois, température, tamponnade, épanchement pleuraux, etc.…).

Comme en cardiologie précédemment, ce temps d’hospitalisation sera un moment privilégié pour entamer une éducation à la santé structurée et individualisée du patient afin de prévenir une récidive de la maladie coronarienne. L’accompagnement psychologique du patient est également un facteur important de la prise en charge infirmière après ce type d’intervention souvent vécue comme bouleversante pour le patient coronarien.

En conclusion, la prise en charge du coronarien a considérablement évolué depuis ces dernières années. Les avancées effectuées dans les démarches diagnostiques et thérapeutiques ont permis une meilleure prise en charge des patients et une réduction du temps d’hospitalisation. De par sa formation continue et sa rigueur de travail, par sa présence permanente à chaque moment de l’hospitalisation la place tenue par le personnel infirmier est primordiale.
A retenir :

1. Rapidité
2. Empathie
3. Jugement clinique
4. Efficacité
5. Anticipation
6. Multidisciplinarité