Le praticien en circulation extra-corporelle ou perfusionniste

Le perfusionniste est un métier défini qui figure maintenant au répertoire des métiers de la fonction publique (Code Métier 05L50).

Son statut est défini dans chaque établissement. Il n'existe pas de décret de compétence mais une certification par une société savante de référence.

Un peu d'histoire

L'invention du système de circulation extra-corporelle date de 1937. il s'agit d'un système artificiel  qui remplace le cœur (la pompe sanguine) et les poumon (l'oxygénation du sang). D'abord testé sur des chats et des chiens, c'est en 1953 qu'a lieu la première opération sur un être humain d'une C.I.A. (communication intra-auriculaire) grâce à l'utilisation d'un C.E.C.. Une dizaine d'année plus tard, dans les années soixante, des infirmiers commencent à effectuer des CEC sous l'autorité du médecin. En 1981, une circulaire propose d'envisager comme solution de recruter des IDE pour pratiquer la CEC. La position du perfusionniste est renforcée en 2004 par une recommandation de l'ANAES/HAS ainsi qu'en 2006 dans un décret concernant le fonctionnement des services de chirurgie cardiaque.

On estime aujourd'hui que 95 % des professionnels chargés d'effectuer ce type de perfusion sont des paramédicaux ; et parmi ceux-ci nous retrouvons  69 % d'IDE, 7 % d'IBODE et 24 % d'IADE. 

Bien que les praticiens en CEC aient, au sein de la FPH, un statut appartenant à la catégorie A   il n'existe pas de statut propre au perfusionniste, pas plus qu'il n'existe de décret de compétence. Il peut être réalisé par un paramédical en présence d'un médecin responsable, le plus souvent un anesthésiste, comme c'est le cas de bien d'autres actes qui, quant à eux, sont décrits dans le référentiel de compétences infirmières .

Pour répondre à ce manque de spécialisation professionnelle, un diplôme universitaire de « circulation extra corporelle » a été créé. Ce D.U. n'est pas obligatoire même si 65 % des perfussionnistes en sont titulaires.

Quelques chiffres sur la CEC 

• 72 centres de CEC
• 240 perfusionnistes en France
• Plus de 38.000 opérés du cœur en France (250 à 300.000 en Europe)
• Dont 12.000 pontages coronariens et 390 transplantations en 2005
• 38.247 CEC réalisées en 2006

Sources SNITEM info n° 170 – printemps 2007

Quelle formation?

A minima, il est nécessaire d'être titulaire du Diplôme d'Etat d'Infirmier, qu'il convient ensuite d'étayer en suivant une formation pratique et théorique sanctionnée par le D.U. Spécialisé.

Il y a en France environ 240 perfusionnistes, qui sont dans leur majorité réunis en collège. De plus en plus d'IADE et de médecins exercent cette profession. Une formation pratique et théorique, au minimum d’un an, est nécessaire pour commencer à se familiariser avec cette profession, avant de préparer le D.U. On comprend donc la nécessité d'avoir des connaissances ou une expérience professionnelle médico-technique.

Il faudra ensuite suivre des formations continues, des stages validés par les sociétés savantes de référence et justifier d'une activité minimale en CEC, pour recevoir  l'accréditation indispensable débouchant sur le titre de « praticien en CEC ».

De plus la Société Française de perfusion propose un carnet de formation regroupant les thèmes de connaissances et de compétences nécessaire à une bonne pratique professionnelle. Nous y trouvons également l'ensemble des centres de formations. Enfin, ce carnet est également une sorte de ''passeport'' où seront répertoriées les signatures et cachets des différents organismes formateurs 

Le carnet de formation

Diplômes d'université 

Le D.U. spécialisé "circulation extracorporelle" peut se faire par le biais d'une formation initiale ou continue. Il nécessite un diplôme d'IDE ou d'être chef de clinique, interne médecin ou professionnel de santé.

• Université Pierre et Marie Curie – UER Pitié Salpêtrière

  D-U. De cœur artificiel et assistance circulatoire

• Université Paris 7 – UER Lariboisière – St Louis

  D-U. De circulation Extracorporelle

• Faculté de médecine de Bordeaux et de Toulouse

  D-I.U. De CEC en chirurgie cardiaque et suppléances d'organes

Conditions de travail

Tout dépend bien entendu s'il s'agit d'un IDE perfusionniste ou d'un médecin praticien en C.E.C.

Pour l'IDE, deux possibilités : soit il exerce en tant que salarié de l'établissement, du chirurgien ou de l'anesthésiste, soit il exerce en libéral.

Dans le premier cas il peut négocier un statut d'infirmier spécialisé, dans le second, considéré comme un prestataire, le « cas médical » de CEC lui sera reversé en partie par le  médecin sous la responsabilité duquel s'est effectué l'acte.

Qu'est-ce que la circulation extra corporelle? (CEC)

C'est une technique de suppléance des fonctions d'hématose et de perfusion par dérivation externe de la circulation sanguine (entre 30mn et 4 heures), permettant d'assurer les besoins et la préservation de toutes les fonctions physiologiques de l'opéré. La machine coeur-poumon artificielle doit pouvoir répondre aux exigences de la chirurgie cardiaque: arrêt de l'activité électrique du coeur, assèchement du champ opératoire, récupération du sang épanché. 

En quoi consiste le rôle du praticien en CEC ?

Le perfusionniste est en charge du bon déroulement des différentes étapes de la CEC, de la surveillance biologique et hémodynamique du patient ainsi que du fonctionnement de l'appareil.

L'appareil : Il s'agit de pompes munies de rotors/stators qui écrasent une tubulure délivrant à chaque tour du rotor un volume de sang, ou bien des pompes centrifuges à effet vortex.

Le prélèvement de sang veineux est fait dans le cœur droit et est ensuite orienté vers un oxygénateur composé de plusieurs  parties (réservoir, filtre, échangeur thermique permettant de chauffer ou refroidir le sang. L’oxygénateur est composé de microfibres  dans lesquelles circulent l’O2 et l’air comprimé. Le sang au contact des parois des microfibres va se charger en mélange air - O2 (reproduction de la fonction alvéolaire pulmonaire). Le sang oxygéné est renvoyé vers l'aorte ou l'artère fémorale.

Durant cette opération, le perfusionniste devra hypocoaguler la circulation par injection d'héparine dans le liquide d’amorçage de la pompe, la dose est adaptée au fur et à mesure par des contrôles réguliers toutes les 20 mn (ACT – HMS).

Durant la CEC il devra surveiller les gaz du sang et la diurèse, témoin d'une bonne perfusion, de même que la pression systémique et la température corporelle car les besoins en O2 des tissus baissent avec la température. Les débits utilisés sont calculés en fonction de la surface corporelle du patient.

Le perfusionniste doit donc faire preuve des connaissances techniques et théoriques nécessaires à la bonne réussite d'une opération extrêmement délicate : pallier aux deux rôles pompes du cœur ainsi que la suppléance de la fonction respiratoire durant une intervention cardiaque.

Toute intervention cardiaque nécessitant un arrêt cardiaque prolongé avec clampage aortique implique une exclusion du muscle cardiaque de toute circulation, une protection myocardique sera donc réalisée par une injection intracoronaire d'une solution de cardioplégie soit de façon continue soit de façon discontinue.

Quels débouchés?

Assez nombreux proportionnellement à la population concernée, car la pyramide des âges est élevée. Les assistances longue durée se développent donc. On recherche environ dix nouveaux perfusionnistes par an.

Pour en savoir plus

• Heart and Coeur
• Circulation extracorporelle – CHU Rouen 
• E-cardiologie 

• Société française de perfusion : SOFRAPERF

  27 boulevard St Martin

  75003  Paris