Le diabète de type 1 double le risque de décès

Les diabétiques de type 1 les mieux équilibrés présentent un taux de mortalité deux fois plus élevé que celui de la population générale et le risque s'aggrave avec le déséquilibre glycémique, selon une étude observationnelle suédoise publiée le 20 novembre 2014 dans le New England Journal of Medicine (NEJM).

Marcus Lind, de l'université de Göteborg et ses collègues ont mené une étude cas-contrôle comparant 33 915 diabétiques de type 1 à 169 249 personnes de la population générale. Le suivi moyen était de huit ans.

Une surmortalité d'origine cardiovasculaire ou liée au diabète

Sur l'ensemble de la population étudiée, le taux de mortalité était de 8% dans la population diabétique de type 1 et 2,9% dans la population générale, soit un risque 3,5 fois plus élevé en cas de diabète. Le taux de mortalité d'origine cardiovasculaire était quant à lui respectivement de 2,7% et 0,9%, soit un risque 4,6 fois plus élevé en cas de diabète.

L'excès de risque de décès ne diminue pas avec le temps : il est identique au cours des sept premières années de suivi et des sept dernières. Il provient essentiellement des décès d'origine cardiovasculaire ou liés au diabète (coma acidocétosique, hypoglycémie, complications rénales et autres). La différence entre les groupes pour le taux de décès par cancers n'était pas significative. L'excès de risque de décès d'origine cardiovasculaire est plus particulièrement élevé chez les femmes.

Un surrisque inexpliqué

L'étude ne permet pas de déterminer ce qui est à l'origine du surrisque de mortalité cardiovasculaire, soulignent les auteurs. Non seulement on ne retrouve pas chez les diabétiques de type 1, contrairement à ceux de type 2, les facteurs de risque cardiovasculaire classiques (obésité, hypertension, hypercholestérolémie), mais en plus dans cette cohorte les patients recevaient bien les traitements de prévention (43% étaient sous statine contre 9% dans le groupe contrôle et 39,7% sous inhibiteur du système rénine-angiotensine contre 10,7% dans le groupe contrôle), précisent-ils.

Un surrisque cardiovasculaire existe cependant dans d'autres maladies auto-immunes pour lesquelles le rôle de l'inflammation a été évoqué. Interrogé par l'APM, le Dr Marcus Lind ne réfute pas le rôle possible de l'inflammation mais insiste sur le fait que l'étude ne permet pas de trancher sur les causes de ce surrisque. L'impact du contrôle glycémique est en tout cas réaffirmé.

Chaque hausse d'un point du taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) multiplie par 1,3 le risque de décès

Le risque de décès, comparé à celui de la population générale, est respectivement multiplié par 2,4, 2,4, 3,1, 3,6 et 8,5 lorsque le taux d'HbA1c est inférieur ou égal à 6,9%, compris entre 7% et 7,8%, 7,9% et 8,7%, 8,8% et 9,6% ou supérieur ou égal à 9,7%. De même, le risque de décès d'origine cardiovasculaire est respectivement multiplié par 2,9, 4, 4,4, 5,3 et 10,5.

Quand le taux d'HbA1c est étudié comme une variable continue, les auteurs calculent que chaque élévation de 1% induit une multiplication par 1,3 du risque de décès.

Ainsi, la mauvaise surprise de cette étude pour les patients est que le risque de décès est au moins le double de celui de la population générale même pour les patients les mieux équilibrés, à savoir ceux présentant un taux proche de la cible (la cible actuellement recommandée est un taux d'HbA1c inférieur à 6,5% alors que la borne adoptée ici pour le groupe le mieux équilibré est de 6,9% ).

Faute d'explications, pas de pistes d'amélioration

Il y a plusieurs raisons possibles pour tenter d'expliquer ce surrisque même chez les patients bien contrôlés, a précisé Marcus Lind à l'APM. D'abord, la cible glycémique pour un patient diabétique reste supérieure aux normes glycémiques. Ensuite, le taux d'HbA1c donne une idée du contrôle glycémique moyen sur les trois derniers mois mais ne rend pas compte de l'ampleur des fluctuations glycémiques, qui pourraient avoir un impact défavorable au plan cardiovasculaire. Enfin, il est possible que l'on observe dans l'étude les conséquences de l'équilibre glycémique antérieur à la période d'observation. Si les patients ont été à la cible pendant en moyenne huit ans, le contrôle glycémique peut avoir été mauvais auparavant et l'on sait que l'hyperglycémie a des effets à long terme. C'est ce qu'on appelle la mémoire métabolique.

Autrement dit, l'étude n'ôte pas l'espoir que des patients bien équilibrés depuis leur diagnostic ne présentent pas cet excès de risque. Faute de réponses à ces questions, les auteurs ne se permettent aucun commentaire sur les moyens d'améliorer le pronostic de ces patients.

NEJM, édition en ligne du 20 novembre