La prescription d'antalgiques chez la personne âgée doit être prudente, mais confiante

Organisée conjointement par la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) et la Société française d'étude et de traitement de la douleur (SFETD), cette journée de réflexion visait à dresser un état des lieux sur la prise en charge de la douleur de la personne âgée, de façon à dégager les pistes qui devront être explorées dans le cadre du troisième plan douleur. Ce dernier, en cours de rédaction à l'heure actuelle, devrait en effet comprendre un volet spécifique sur les personnes âgées.

En effet, si la prescription des antalgiques doit rester "prudente" -notamment au vu des particularités physiologiques liées à l'âge et affectant la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments- "l'incidence importante de la douleur chez le sujet âgé" rend indispensable le recours à ces traitements, a confirmé le Pr Alain Eschalier, du service de pharmacologie clinique du CHU de Clermont-Ferrand.

La prescription médicamenteuse chez la personne âgées doit prendre en compte quatre points critiques aboutissant à une réduction de la marge thérapeutique et une augmentation du risque d'effets indésirables : l'évolution physiologique de l'organisme, la polypathologie et la polymédication caractéristiques de cette tranche d'âge (qui augmentent d'autant le risque d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses), ainsi que la sensibilité accrue à la pathologie iatrogène, a-t-il rappelé.

Différentes modifications organiques et fonctionnelles liées à l'âge influencent la pharmacodynamique et la pharmacocinétique des médicaments, comme la diminution de la masse maigre et l'augmentation de la masse grasse, la diminution du métabolisme oxydatif au niveau hépatique et du flux sanguin rénal, ou encore l'augmentation de la sensibilité des récepteurs aux morphiniques, a développé le spécialiste.

Pour être adaptée, la prescription d'antalgiques chez les personnes âgées doit donc tenir compte du poids, de la fonction rénale, des associations médicamenteuses, des voies d'administration et de l'observance, ainsi que des mécanismes physiopathologiques en jeu, a conseillé le Dr Bernard Wary.

"Les douleurs mixtes [combinant des composantes nociceptives et neuropathiques"> sont les moins bien reconnues alors qu'elles sont les plus fréquentes chez les personnes âgées", a-t-il déploré, citant notamment l'exemple des artérites et des escarres. "Les traitements prescrits dans ces situations doivent tenir compte de la coexistence de ces deux mécanismes", a-t-il insisté.

En pratique, dans cette population, il faut "choisir des médicaments à demi-vie courte" et "titrer en débutant par de petites doses, en augmentant progressivement mais rapidement les posologies et sans à priori sur les posologies élevées", a-t-il préconisé.

Par ailleurs, il ne faut pas négliger les risques iatrogènes des traitements co-analgésiques, a rappelé le Dr Bernard Wary, évoquant notamment les risques de réduction de la prise alimentaire lors des traitements par les inhibiteurs sélectifs de la recapture sérotoninergique ou les risques de chutes associés à la consommation de benzodiazépines.

Pour le Pr Alain Eschalier, "la prise en charge pharmacologique de la douleur du sujet âgé nécessite donc la prudence à la rédaction de l'ordonnance et une surveillance au long cours de l'efficacité du traitement et des effets indésirables".

Mais comme "résumer la souffrance à la douleur est une erreur, résumer le traitement de la douleur à la prescription d'antalgiques en est une autre", a plaidé le Dr Bernard Wary, préconisant le recours aux techniques non médicamenteuses.

Si les approches cognitivo-comportementales figurent en bonne place dans ces approches complémentaires, "les personnes âgées non communicantes ne doivent pas être les oubliées de la douleur". "Il ne faut pas se focaliser sur les fonctions supérieures et il faut rester inventif", a-t-il insisté, indiquant que les massages, la musicothérapie, ou encore les ateliers sensoriels peuvent aussi s'avérer utile.

Enfin, des efforts doivent être faits pour soulager les douleurs induites qui, bien que "fréquentes en gériatrie, sont souvent minimisées et négligées", a déploré le médecin lorrain. L'organisation des soins et les explications délivrées aux patients peuvent participer à la prévention de ces douleurs iatrogènes, en améliorant le confort physique et psychologique des personnes âgées douloureuses./mr