La kétamine équivalente à l'étomidate pour l'intubation endotrachéale en urgence

La kétamine semble aussi sûre et efficace que l'étomidate pour réaliser une intubation endotrachéale en urgence chez les patients dans un état critique, suggère une étude française à paraître dans The Lancet.

Les patients dans un état critique ont souvent besoin d'une intubation endotrachéale en urgence pour assurer la respiration et ce geste est souvent réalisé avec l'administration d'un sédatif, comme l'étomidate. Mais son usage a été remis en question car il pourrait augmenter le risque de décès en inhibant l'axe surrénalien, rappellent le Dr Patricia Jabre du Samu 93, hôpital Avicenne à Bobigny (Seine-Saint-Denis, AP-HP), et ses collègues.

Ils ont conduit une étude prospective multicentrique, financée dans le cadre d'un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC), auprès de 655 patients recrutés dans 12 services d'accueil des urgences et 65 services de réanimation.

Ils ont été randomisés en aveugle entre l'étomidate à 0,3 mg/kg et la kétamine à 2 mg/kg pour permettre l'intubation.

Les chercheurs ont évalué la fonction de six organes majeurs sur l'échelle SOFA de défaillance d'organe au cours des trois premiers jours dans le service de réanimation, excluant les patients décédés sur cette période (avec un nombre équivalent dans les deux groupes).

Le score maximum moyen SOFA n'était pas significativement différent entre les patients ayant reçu l'étomidate et ceux traités par kétamine, de respectivement 10,3 et 9,6 points. Aucune des composantes du score n'était en faveur de l'un ou l'autre traitement.

La difficulté pour intuber était aussi similaire entre les deux groupes, de 24 points avec l'étomidate et de 20 points avec la kétamine.

Les résultats étaient équivalents à 28 jours de suivi, avec notamment un taux de décès de 35% avec l'étomidate et de 31% avec la kétamine ainsi qu'un apport de catécholamines pour respectivement 59% et 51% des patients.

Aucun effet indésirable grave n'a été observé avec l'un ou l'autre traitement.

Enfin, l'évaluation de l'axe surrénalien chez 232 patients montre que le risque d'insuffisance surrénale est significativement plus élevé avec l'étomidate, multiplié par 6,7 par rapport à la kétamine.

Ces résultats montrent que la kétamine est une alternative sûre et valable à l'étomidate chez les patients ayant besoin d'une intubation en réanimation.

Les auteurs notent qu'un bolus d'étomidate n'a pas été associé avec une morbidité ou une mortalité accrue par rapport à la kétamine dans cette étude, en particulier chez les patients avec un sepsis, supposant que l'échantillon était insuffisant pour démontrer cet effet délétère observé dans de précédentes études, et proposent de conduire une nouvelle étude uniquement dans cette population.

Dans un éditorial, Volker Wenzel et Karl Lindner de la faculté de médecine d'Innsbruck (Autriche) saluent, au-delà des résultats, le soutien financier du gouvernement français à ces travaux évaluant deux médicaments qui ne sont plus protégés par des brevets et appellent les politiques à favoriser la recherche académique, déplorant que le durcissement des règles européennes s'appliquant aux essais cliniques lui soit plus défavorable qu'aux laboratoire pharmaceutiques dont les moyens sont beaucoup plus importants.

(The Lancet, édition en ligne du 1er juillet, 8 pages et 2 pages)

LONDRES, 1er juillet 2009 (APM)