La gouvernance clinique : un concept qui a de l'avenir

En amont des prochaines Rencontres FHF des cadres, qui se tiendront les 31 mars et 1er avril 2016, nous avons choisi de publier un texte de Thérèse Psiuk développant le sujet de la gouvernance clinique qu’elle avait présenté lors de la session 2015. Dans une première partie, elle pose le cadre de ce concept qui nécessite une évolution du système de santé. Dans un deuxième article, elle revient ensuite plus en détails sur les référentiels de qualité proposés sur ce champ et sur le leadership clinique.

L’hôpital devrait être de plus en plus intégré dans un réseau autour du parcours de santé et de soins des patients. C’est un véritable bouleversement, aussi bien dans les pratiques cliniques, qui vont s’orienter vers des soins coordonnés entre les professionnels de santé, que dans l’organisation des soins et le système d’information, qui se décloisonnent pour entrer dans une démarche processus autour du parcours de soin du patient.

L’hôpital comme membre du réseau de soins

La culture professionnelle doit prendre son ancrage dans l’interdisciplinarité, dans le partage des savoirs et des connaissances, dans la continuité des soins sans ruptures, dans l’articulation entre les compétences communes et celles spécifiques des professionnels de santé. La reconnaissance d’une gouvernance clinique pour les cadres de santé sera effective lorsque tous les acteurs du système de santé seront bien conscients des enjeux de cette évolution et seront prêts à s’investir dans cette dynamique pour une qualité des soins auprès des patients et des aidants : le système de santé centré sur l’hôpital évolue vers un système où l’hôpital fait partie d’un réseau. Les maladies chroniques et fonctionnelles de longue durée prennent la relève des maladies aigües et infectieuses. Le médecin travaillant seul et autonome dans son cabinet et à l’hôpital , est remplacé par des équipes pluridisciplinaires... L’hôpital devient un des éléments qui gravitera autour du patient dans son parcours de soins coordonné ¹.

L’origine et les attributs du concept de gouvernance clinique

A la fin des années 1990,l’Angleterre réforme les services de santé avec deux axes principaux : l’efficience et l’excellence. Le concept de gouvernance clinique est au cœur de cette évolution avec un objectif de performance collective qui est un indicateur précieux de la compétence. L’évaluation des résultats est définie à partir d’indicateurs d’efficacité centrés non seulement sur l’organisation des soins mais surtout sur la qualité des soins aux patients. L’enjeu est important, très ambitieux et nécessite une évolution du système de santé à trois niveaux :

• macroscopique tout d’abord, avec la participation des citoyens aux décisions par le biais de recherches, d’études auprès des patients et des aidants. les résultats orientent les choix ;
• mésoscopique ensuite, l’évolution étant alors centrée sur l’organisation des soins avec le développement des audits, des démarches d’amélioration continue de la qualité des soins et les analyses de pratique professionnelle ;
• microscopique enfin, la logique professionnelle restant dominante dans le système clinique.

En finir avec le cloisonnement des cultures professionnelles

Les deux premiers niveaux s’implantent en France depuis plusieurs années, avec les recommandations régulières de la haute autorité de santé (HAS), les certifications, et les perspectives relatives à la loi sur la modernisation du système de santé. Le niveau microscopique nécessite quant à lui un changement de culture professionnelle, avec un axe prioritaire sur le développement d’une culture pluridisciplinaire et une rupture avec le cloisonnement qui est un énorme frein aux décisions collectives et aux soins coordonnés. Des expériences positives existent et sont le témoin de cette culture collective avec la construction d’outils tels que les parcours de soins, les plans de soins types (PST), les chemins cliniques (CC) et les guides de séjour. Notre accompagnement personnel auprès des cadres de santé pour l’optimisation de ces quatre outils a toujours respecté les attributs du concept de gouvernance clinique, à savoir l’amélioration des processus cliniques, la qualité et sécurité des soins, les compétences des professionnels de santé, la coordination des pratiques professionnelles, l’amélioration continue de la qualité, l’obligation de rendre compte des interventions et enfin l’utilisation et le développement des données probantes dans les soins.

L’intégration de ces attributs dans la pratique quotidienne des soins auprès des patients et de leurs aidants devient réelle lorsque les professionnels ont pris le temps de construire des référentiels collectifs qui sont des standards tout à fait compatibles avec la personnalisation des raisonnements cliniques et des décisions de soins. Ces référentiels orientent le raisonnement clinique partagé, la gestion des risques standards et personnalisés et les décisions de coordination et de continuité des soins.

Note

1. André Pierre Contandriopoulos : « la gouvernance dans le domaine de la santé : une régulation orientée par la performance. » Santé publique 2008 Vol 20 pp 191-199, Université de Montréal

Thérèse PSIUK  Cadre de santéDirectrice pédagogique Cesiform Expert dans le groupe Hôpital numérique ANAP