La fonction d'infirmière libérale : définition et activité

Travailler dans les services de soins ne convient pas à tous. Certains professionnels choisissent de quitter l'hôpital pour s'installer en libéral. Autonomie, rigueur et organisation constituent la spécificité de cette forme d'exercice infirmier. En effet, à la grande différence de ses collègues hospitaliers, l'infirmier libéral exerce dans un cabinet (constitué de plusieurs consœurs et confrères ou d'autres professionnels de santé) et il se déplace au domicile des patients pour prodiguer ses soins.

L'infirmier libéral est un « entrepreneur indépendant » au sein d'une entreprise libérale, ce qui implique d'acquérir des connaissances en matière de gestion et de comptabilité. Pour s'installer et/ou faire des remplacements en tant qu'infirmier libéral, il est nécessaire d'avoir, au minimum, 24 mois d'expérience en service de soins.

Ce secteur d'activité de la profession infirmière attire de nombreux infirmiers, puisqu'ils sont quelques 131 000 (France et Dom) à l'avoir choisi. Il est vrai aussi que la motivation financière est là. La rémunération d'un infirmier libéral (fonction de son chiffre d'affaire) est en effet nettement plus attractive que dans n’importe quel service de soins. Une question de choix, de profil, de compétences et de prise de risque.

131 579  infirmiers libéraux seraient aujourd'hui en exercice (Drees 2020)

Quelques définitions

La profession d’infirmier

La législation (Code de la Santé Publique, nouvelle partie réglementaire) :

Article R4311-1

L'exercice de la profession d'infirmier comporte

• L’analyse,
• L’organisation,
• La réalisation de soins infirmiers et leur évaluation,
• La contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et La participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation la santé.

Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment le secret professionnel.

Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social est médico-social, et du secteur éducatif.

Décret 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du Code de la Santé Publique et modifiant certaines dispositions de ce code.

• En savoir plus sur « Profession infirmière - Être infirmière »
• Lire également l’article « Un seul texte pour régir la profession d'infirmière »

On peut donc en déduire que :

• l’infirmier libéral diplômé d’État exerce une activité par nature civile (c’est-à-dire non commerciale ou artisanale) de nature intellectuelle et technique.
• Il est professionnellement indépendant. Il n’a donc aucun lien de subordination avec sa clientèle et ses relations avec celle-ci sont basées sur la confiance.
• Il est personnellement responsable de ses actes.
• Il est tenu au secret professionnel et doit respecter les règles déontologiques de sa profession. Ces dernières figurent au sein du code de déontologie , publié au journal officiel le 27 novembre 2016.

Les infirmières libérales représentent 17% de la population infirmière française totale. Femmes dans 84% des cas (contre 88% pour les hospitaliers), elles sont âgées majoritairement de 40 à 44 ans.

Le professionnel libéral

S’il n’existe pas, à ce jour, de définition juridique d’une profession libérale, on peut néanmoins trouver plusieurs approches plus ou moins précises de cet exercice particulier :

• « Le professionnel libéral apporte à des personnes physiques ou morales qui l’ont librement choisi, des services non commerciaux sous des formes juridiquement, économiquement et politiquement indépendantes garanties par une déontologie duale : respect du secret professionnel et compétence reconnue. Le professionnel libéral demeure personnellement responsable de ses actes ». (Union Nationale des Professions Libérales),
• « Une personne exerçant une activité libérale est une personne établie à son compte qui ne fait pas partie de l’industrie et du commerce et qui exerce une profession dont l’activité demande une instruction supérieure. L’activité intellectuelle joue le rôle principal ; en la pratique, il s’agit d’une science ou d’un art que l’intéressé exerce en toute indépendance. » (CCI Lyon)

Les conditions pour être infirmier libéral

Pour être infirmier libéral (IDEL), il est nécessaire d’être infirmier diplômé d’État et d'être inscrit à l'Ordre national des infirmiers. Le candidat à l'installation doit également prouver au moins 24 mois (3.200h) d’expérience professionnelle en tant qu'IDE en structure hospitalière ou institution au cours des 6 dernières années. 12 mois d’expérience professionnelle supplémentaires seront exigés en cas d’arrêt des soins depuis plus de 6 ans.

La profession d'infirmière libérale reste aujourd'hui la première professiion de santé libérale en France métropolitaine. Elle est également la plus présente en zone rurale et petites agglomérations.

Devenir infirmier libéral

Les démarches pour devenir IDEL demandent un minimum d’organisation. En effet, certaines étapes doivent se faire rapidement, sous une ou deux semaines ou dans le mois suivant l’installation, pour être validées.

De plus, l’indépendance permise par la profession renvoie, en contrepartie, à la nécessité de s’occuper de l’ensemble des démarches administratives. Cet aspect particulier ne fait pas partie des enseignements de base pour devenir infirmier, c’est pourquoi chaque étape sera décrite le plus simplement possible. Des journées préparatoires pour bien paser ce cap sont organisées par infirmiers.com depuis deux ans... La finalité de ces journées qui se déroulent à Paris : passer du virtuel à la réalité, concrétiser un projet qui vous tient à cœur et acquérir toutes les clés nécessaires à sa réussite.

Être infirmier libéral

Être IDEL, c’est dispenser à la population des soins divers (prélèvements sanguins ou urinaires, pansements, injections de médicaments, toilette...) allant du maintien à domicile des personnes âgées ou handicapées aux soins palliatifs, en passant par tous actes que peuvent effectuer les infirmiers, suivant les compétences qui leur sont légalement reconnues.Dans ce cadre, l’infirmier libéral est un véritable acteur de santé publique et un maillon indispensable des « soins de ville ».

Pour ce faire, l’infirmier libéral est conventionné, c’est à dire qu’il accepte les termes de la Convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie. L’infirmier libéral s’engage alors à appliquer les tarifs conventionnels pour les soins qu’il dispense et est directement payé par son patient (cf. nomenclature). Les soins seront remboursés aux assurés sociaux sur la base des tarifs de responsabilité (soit, pour les cas généraux, 60% du tarif conventionnel ; les 40% restants étant à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle).

Mais ce conventionnement se fait par défaut, l’IDEL peut donc très bien choisir de ne pas être conventionné. Ce cas de figure est beaucoup moins répandu. L’infirmier libéral fixe alors librement ses honoraires, bien entendu avec « tact et mesure », et les soins qu’il dispense sont alors remboursés par la Sécurité Sociale au patient sur la base des tarifs d’autorité. Ces tarifs sont très symboliques, de quelques centimes d’euros, et fixés par arrêté ministériel. Pour plus de précisions, vous pouvez lire l’article spécifique sur la convention, et observer en particulier le tableau résumant les cotations de remboursement.

Dans les deux cas, les infirmiers libéraux sont tenus, comme tout travailleur indépendant, d’afficher leurs tarifs dans leur lieu d’exercice.

65% des visites à domicile effectuées par les infirmières libérales ont lieu dans leur commune d'exercice et 90% dans une commune se situant à moins de 15 minutes.

La prestation de service

Même en étant conventionné, l’infirmier libéral peut exercer pour des structures de soins à domicile : SSIAD (service de soins infirmiers à domicile), HAD (hospitalisation à domicile) , ou pour tout autre structure ayant ponctuellement besoin de compétences infirmières et préférant alors faire intervenir un professionnel libéral : colonies de vacances, entreprises, centre d’accueil pour personnes handicapées, assurances privées, laboratoires pharmaceutiques... Cet exercice était, de fait, et jusqu’à présent, hors convention, l’infirmier libéral n’étant pas payé directement par le patient, mais par la structure pour laquelle il intervenait. Depuis le 27 mai 2012, l'avenant n°3 à la convention des infirmiers libéraux a instauré deux majorations qui permettent de palier cette particularité .

En effet, cet avenant permet une majoration de coordination infirmière (MCI), de 5 euros, rémunérant la fonction de coordination effectuée par un infirmier intervenant à domicile dans le cadre de soins palliatifs ou pour les patients nécessitant des pansements complexes. Une majoration des actes uniques (MAU) de 1,35 euro s'applique également à certaines cotations. Elle permet aussi de valoriser à 7 euros au minimum le déplacement à domicile pour la réalisation d'un acte isolé.

Cependant, dans la pratique, alors même que les libéraux qui ont signé avec leur SSIAD une convention faisant référence à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et à cette évolution tarifaire ne sont pas toujours satisfait sur son application. Le syndicat FNI a demandé en août 2012 un arbitrage sur la question au ministère des affaires sociales et de la santé

L’infirmier libéral vendant un ensemble de compétences tant intellectuelles que techniques, il est aussi recherché dans d’autres domaines en expansion comme la recherche clinique. Il peut aussi intervenir dans des actions de promotion et d’éducation en matière de santé publique, auprès d’instituts de formation professionnelle, d’associations... mais il ne peut pas, déontologiquement, exercer une activité commerciale.

En savoir plus sur la prestation de service.

Lire aussi l'article complet, plus ancien, sur la collaboration des infirmières libérales.

Différentes structures juridiques

L’infirmier libéral peut travailler seul ou en cabinet de groupe, en cabinet pluridisciplinaire, en société (Société Civile de Moyens, Société Civile Professionnelle, Sociétés d’Exercice Libéral, Société d’Exercice en Participation, Société de Fait...).

Dans tous les cas, il est entrepreneur libéral car il a créé une entreprise libérale. Cela nécessite donc d’acquérir certaines connaissances en matière de gestion d’entreprise et de comptabilité, connaissances qui peuvent faire l’objet de formations dans le cadre de la formation continue. Lien à faire sur page Il peut salarier du personnel, sauf un autre infirmier, un aide-soignant, une auxiliaire de puériculture ou un étudiant infirmier. (cf. : règles professionnelles).

Quel que soit son mode d’exercice, l’infirmier libéral reste professionnellement indépendant.

Déontologiquement, il travaille toujours dans l’intérêt du patient et respecte le libre-choix de celui-ci.

Parmi les possibilités d’activité, nous trouvons les IDEL remplaçants. Le remplacement peut correspondre à un complément d’activité, à une façon de découvrir la profession ou à une activité à part entière.

L’activité

Les soins dispensés sont variés. Ce sont ceux du rôle propre infirmier (soins et surveillances de pathologies chroniques...) et du rôle délégué (injections, pansements, perfusions, dialyse péritonéale, soins palliatifs...) .

L’infirmier libéral peut faire le choix de développer certains domaines de son activité, peut intégrer des réseaux formalisés de soins de ville (oncologie, soins palliatifs, mucoviscidose...). Même s’il est souvent seul auprès du patient, il travaille en relation étroite avec les autres professionnels de santé et souvent, aussi, avec les intervenants du secteur social et médico-social.

En tant que profession de santé de proximité, l’infirmier libéral a un rôle important à jouer dans l’alternative à l’hospitalisation, le maintien à domicile, la prévention, le dépistage et l’éducation à la santé. Les orientations actuelles de la santé, visant à diminuer les journées d’hospitalisation au profit des soins de ville, l’évolution de la profession via la délégation de compétences des médecins vers les infirmiers et le développement de la prévention, en font un métier d’avenir car l’infirmier libéral est, plus que jamais, un acteur de santé publique incontournable .

Les compétences nécessaires à l’exercice libéral

En libéral, certaines capacités communes à tous les infirmiers sont certainement plus mises en avant. Flexibilité, adaptabilité, capacités d’observation, d’écoute, d’analyse, capacités relationnelles, initiative, organisation, responsabilité, résistance physique, sécurité, polyvalence, dextérité, efficacité, autonomie, capacité à travailler en équipe pluridisciplinaire, disponibilité, ainsi qu’un bon sens de la gestion, en sont les principales, mais la liste n’est pas exhaustive….

Mais être infirmier(e) libéral(e) oblige aussi à* :

• être les seuls professionnels de santé à être contraints par la Loi à assurer une continuité de soins 24h/24h et 365j/an (art. R4312-30 et R4312-41 du Code de la Santé Publique) sans aucune reconnaissance financière. Pendant ce temps, la permanence des soins des médecins mais aussi l’astreinte de garde des pharmaciens et des ambulanciers sont, elles, rémunérées : en 2011, 141,6M€ ont été versés à ce titre aux médecins ; 38,8M€ aux pharmaciens ; et 146,9M€ aux ambulanciers (1) ;
• partir en retraite sans décote qu’à 67 ans : contrairement à leurs consoeurs de l’hôpital, les infirmières à domicile ne bénéficient en effet d’aucune reconnaissance de la pénibilité de leur travail… ;
• exercer dans des conditions difficiles : travail en moyenne de 53h/semaine y compris le week-end (69% des cas) ou après 20h (57%) ; deux heures de trajet au voiture en moyenne par jour (65% des cas) ; levée en moyenne de 9 patients par jour (seulement à 45% avec un lève-personne) (2) ;
• … qui débouchent souvent sur des soucis de santé : 84% des infirmières et infirmiers libéraux déclarent avoir déjà souffert de pathologies ostéo-articulaires ou musculaires ; 55% expliquent avoir été blessés ; et 29% estiment avoir souffert de troubles psychologiques (dépression, anxiété, insomnie) (3).

Pour entretenir ses compétences, il est important de continuer à s’informer et à se former tout au long de sa vie professionnelle, d'autant que c'est désormais obligatoire par la création du Développement Professionnel Continu (DPC).

Nous mettons également à votre disposition de nombreuses sources d’information au travers d’une page dédiée à l’exercice libéral ainsi que le forum pour pouvoir échanger entre professionnels.

*Source : Dossier "L'infirmière libérale au coeur de la santé publique", Congrès du Sniil, 7-8 novembre 2014

Notes

1. Cf. « La Sécurité Sociale : rapport sur l’application des lois de financement de sécurité sociale », la Cour des Comptes, septembre 2013, p. 347.
2. Chiffres extraits de l’Enquête « Pénibilité des auxiliaires médicaux », Carpimko/LH2, janvier 2008 réalisée par téléphone auprès d’un panel de 640 infirmières et infirmiers libéraux représentatif de la population infirmière libérale.
3. Idem

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Florence BRACCIANO GALLEY
Cyril JOANNES
Rédacteurs Infirmiers.com
cyril.joannes@izeos.com