La crise de l’hôpital : des racines aux solutions ?

La crise de l’hôpital public s’enlise et semble ne pas trouver d’issue prochainement. Malgré un nouveau plan hôpital annoncé en novembre 2019, les professionnels de santé poursuivent les actions et les mouvements de grève continuent. Force est de constater que les mesures actuelles restent insuffisantes. Un débat s’est tenu le 20 janvier dernier sur Public Sénat sur ce sujet. Parmi les invités se trouvaient notamment un des chefs de service démissionnaires, un sénateur et médecin, un chirurgien et un économiste.

Des soignants qui jettent leurs blouses , 1200 médecins et chefs de service qui ont démissionné de leurs fonctions administratives, la crise de l’hôpital public perdure . Agnès Buzyn, de son côté, assure que son plan hôpital annoncé en novembre dernier est suffisant. Néanmoins, le collectif Inter-hôpitaux poursuit ses actions avec pour revendications principales : 600 millions d’euros supplémentaires pour 2020 et une augmentation de salaire de 300 euros net pour les personnels non médicaux.

Alors que la prochaine manifestation est prévue pour le 14 février, un débat a été diffusé le 20 janvier sur Public Sénat dans l’Emission « Allons plus loin ». Parmi les invités, se trouvait notamment le Dr Agnès Hartemann, la Cheffe de service de diabétologie à La Pitié-Salpêtrière (AP-HP) et l’un des 1200 médecins ayant démissionné de ses fonctions administratives. De même, Bernard Jomier, Sénateur (apparenté au groupe socialiste) de Paris, et lui-même médecin, Frédéric Bizard économiste et président de l'Institut de la Santé, ainsi que Philippe Denormandie, chirurgien neuro-orthopédique à l'Hôpital de Garches étaient présents pour discuter de la situation de l’hôpital public.

Quand on demande à une infirmière de faire du brancardage cela fait moins de temps pour les patients. On est dans une situation ou le moindre grain de sable arrête toute la machine - J-P Collet, cardiologue et chef de service à la Pitié-Salpêtrière

Un quotidien qui n’est plus éthique

Le Dr Hartemann a profité de l’occasion pour évoquer son quotidien dans son service et les raisons qui l’ont poussée à démissionner. On est arrivé à un quotidien qui n’est plus éthique . Il y a trois/quatre ans, j’ai perdu toutes les infirmières de mon équipe à cause des conditions de travail. Elles sont parties en intérim, en retraite anticipée voire dans des laboratoires près de chez elles alors qu’elles étaient formées à la diabétologie depuis longtemps et elles adoraient leur métier. Le problème : on leur demandait de faire tellement plus alors qu’elles étaient de moins en moins nombreuses. Elles ont craqué. Aujourd’hui j’ai réussi à reconstituer une équipe mais si je veux éviter des départs, je ne prends plus les cas les plus graves. Maintenant si on veut garder une équipe d’infirmiers et d’aides-soignants intacte, on est dans l’obligation d’ajuster le degré de gravité des patients en fonction du personnel dont on dispose .

Pour l’économiste Frédéric Bizard, il est important d’avoir ces remontées de terrain car même dans les grands hôpitaux parisiens qui sont supposés être les vitrines du système de santé français tout le monde souffre.

Des mesures clairement insuffisantes ?

De son côté, la ministre de la Santé a récemment affirmé que les professionnels de santé étaient : dans l’émotion de ce qu’ils vivent, et je les comprends. Moi, je veux leur montrer que je suis aussi dans l’action, à leurs côtés, dans la mise en œuvre de mesures concrètes. Elle a également souligné qu’elle allait mettre en place un calendrier de mesures qui sera mis à jour chaque mois pour constater les avancées notamment financières. Elle a donné rendez-vous dans deux mois au médecins démissionnaires le temps que le plan porte ses premiers fruits.

On peut se demander si cela va être suffisant ? Même si on prend des mesures courageuses, est-ce qu’on n’est pas encore dans du calfeutrage, on peut se poser la question… Il se passe des choses, on ne peut pas dire que le ministère n’est pas à l’écoute mais toute la chaîne du soin est en souffrance, ne faut-il pas aller plus loin et repenser entièrement note système de santé ?, s’interroge Phillipe Denormandie. Pour Bernard Jomier, en revanche, la question ne se pose pas après trois plans successifs force est de constater qu’elles sont insuffisantes, les soignants le disent ! Celui-ci remarque, d’ailleurs, que la radicalisation dans les discours des professionnels de santé démontre une absence de l’autorité politique. J’ai participé à la dernière assemblée générale du Collectif Inter-hôpitaux, il y avait beaucoup de monde, du chef de service à l’aide-soignant. Mais ils tenaient des propos très durs envers les autres acteurs du système de soin. Par exemple : « si la ville ne faisait pas cela, on n’en serait pas là » Ce genre de mise en cause ne profite à personne. Un point partagé, du moins en partie, par Frédéric Bizard : objectivement, ce n’est pas Ma Santé 2022 qui va nous sortir de là. Il y a un problème pour poser le diagnostic sur l’hôpital. Le monde change via la transition démographique, épidémiologique, technologique ce qui remet en cause une organisation qui date de 70 ans.

Pour le Dr Hartemann, sans aucun doute, les plans actuels ne vont rien changer. J’ai demandé aux infirmiers et aides-soignants, ce n’est pas ces mesures qui concernent surtout l’Île-de-France qui les feront rester. Selon elle, les 600 millions d’euros revendiqués par le collectif c’est ce qu’il faut pour être à l’équilibre. Les soignants ont notamment peur que la France en vienne à un hôpital du pauvre avec des mutuelles et assurances privées pour ceux qui pourront se payer des soins autrement. Ensuite celle-ci évoque les 2h30 passées avec la ministre où les praticiens ne sont pas sentis écoutés, on est ressorti très déçu. Elle affirme son attachement à l’hôpital public, pourtant si on regarde ce qu’elle met en place et la lenteur avec laquelle elle agit, c’est paradoxal ! On lui a souligné qu’elle avait le choix : son nom pouvait soit être attaché à l’enterrement soit au sauvetage de l’hôpital .

 Agnès Buzyn a les épaules larges mais pas à ce point, les problèmes de l’hôpital sont plus anciens

Comment est-on passé d'un système plébiscité à un hôpital exsangue ?

Pour le Dr Hartemann, la situation a commencé à se dégrader il y a 10 ou 12 ans avec l’apparition de la fameuse Tarification à l’Activité (T2A). Le budget de la sécurité sociale est fermé donc quand un établissement produisait des séjours pour capter de l’argent cela signifiait en priver les autres hôpitaux. Pour Frédéric Bizard ce n’est pas tant la T2A en elle-même que la manière dont elle a été mise en application qui est à l’origine des problématiques actuelles. Ce concept fonctionne dans d’autres pays mais en France on l’a appliqué là où il ne fallait pas. Ce système marche pour les soins courants mais pas pour les actes non programmés. Il a été généralisé à tort.

Pour Philippe Denormandie si cela joue un rôle, ce n’est pas qu’une question de sous. On constate une perte de sens chez les personnels soignants. Aujourd’hui, par exemple, un aide-soignant a 10 minutes pour faire une toilette. La parole ne compte plus. Il y a aussi la notion d’équipe qui pose problème. Il faut recréer ce travail de proximité avec cette prise de décision collective qui a beaucoup disparu. Une opinion que le Dr Hartemann arrive très bien à illustrer dans les faits. En ce moment les IFAS sont vides, les salaires n’ont pas été revalorisés et restent extrêmement bas. Le salaire médian d’un infirmier c’est 500 euros de moins par rapport au reste de l’Europe . Mais tant que les conditions de travail étaient bonnes avec des équipes soudées, on pouvait accepter des faibles rémunérations. Mais à présent, c’est fin i ! 

Pour Frédéric Bizard, l’évolution du système de santé a simplement pris une mauvaise direction pour en arriver là. On a centralisé la gouvernance et hyperadministré. Avant on gérait l’essentiel à l’échelle des services. Cela n’avait pas que des avantages mais au moins on était proche du terrain. Cette administration centralisée a éloigné les prises de décision des réalités quotidiennes. C’est une erreur que l’on paye très cher .

Les solutions potentielles

Pour Bernard Jomier, l’essentiel à présent pour sortir de la crise est de répondre aux professionnels en colère, et ce, en deux temps. On doit répondre aux chefs de services démissionnaires, on doit répondre aux infirmiers et aides-soignants qui quittent l’hôpital car il y a un risque d’affaissement. Dans un temps court, il faut avant tout restaurer l’attractivité et cela passe par le volet financier. Ensuite dans un temps plus long, il faut revoir l’organisation et les missions de l’hôpital ainsi que les articulations possibles avec les autres acteurs du système de soins. Il est urgent de mettre tous les acteurs autour de la table pour faire avancer les choses. Frédéric Bizard rejoint à nouveau les idées du politicien sur une vision à court et long terme pour éviter de voir un tunnel . Les pouvoirs publics n’ont pas de vision d’avenir. On ne peut pas dire que l’on n’investit pas quand on construit un nouvel hôpital à Nantes. Entre 2005 et 2010, il y a eu deux plans hôpital mais en même temps on a gelé le point d’indice des personnels. Il n’y a pas de réflexion stratégique.

Pour le sénateur, puisque les bâtiments coûtent en effet très cher et que la transition écologique n’est pas amorcée par manque d’argent, pourquoi ne pas transmettre ce budget, pour l’instant attribué au ministère, aux collectivités territoriales. Certes c’est un transfert mais la gestion serait peut-être meilleure. Puis cela empêcherait d’envoyer toujours ce message aux personnels de santé via le déficit du PLFSS qu’ils coûtent cher, qu’ils ne savent pas s’organiser… Cette façon d’agir présente un côté presque insultant ». Agnès Hartemann affiche clairement son approbation sur cette question de culpabilisation : « on a eu des réunions où on nous demandait de produire des soins afin d’obtenir des fonds pour remplacer un lavabo. Ce sont des choses qui font mal à entendre.

Pour l’économiste Frédéric Bizard, il faut une importante réforme systémique pour sortir de l’impasse, mais, selon lui, les politiques ne sont pas prêts à l’amorcer. Nous avons aussi les ressources financières, pour l’instant, elles sont mal allouées mais on peut les avoir. On a les ressources technologiques et des personnels compétents . On n’a jamais eu autant d’innovations, on a tout ce qu’il faut pour réussir. L’hôpital doit réinventer sa place, mais il ne peut pas le faire seul. Cette crise a débuté suite à celle des Ehpad avec des personnes âgées qui se retrouvaient à l’hôpital faute d’autres solutions. Au niveau de la ville c’est pareil, la demande est trop forte. La prévention est insuffisante. Il faut revoir un nouveau modèle de soin. On peut vite inverser la tendance en quelques mois cependant, pour cela, il faut un vrai plan Marshall. De toute évidence, aux yeux des soignants, les plans Buzyn successifs sont loin de de tels objectifs !

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706