La cotation des actes ou comment utiliser la nomenclature

La cotation des actes infirmiers se réfère – et donc se calcule - en fonction de la nomenclature générale. La procédure peut sembler périlleuse au début, c'est pourquoi nous vos proposons un mode d'emploi, étape par étape, pour clarifier les bases de la tarification des actes.

L’infirmier libéral, lorsqu’il est conventionné (c’est-à-dire lorsqu’il a accepté la convention nationale régissant les rapports entre les caisses d’assurance maladie et les infirmiers libéraux) s’engage à respecter les tarifs conventionnels et la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour la facturation des soins qu’il dispensera dans le cadre de cette convention.

Mais si cela peut paraître simple de prime abord, dans la pratique, c’est un exercice périlleux (les éventuels contrôles de l’assurance maladie porteront sur ces facturations) et c’est l’une des plus importantes difficultés rencontrées par les infirmiers libéraux débutants et même parfois, chevronnés…

Il ne serait pas raisonnable de vouloir traiter ici de toutes les subtilités de cette nomenclature et de son utilisation. Mais quelques explications « de base » s’imposent, ne serait-ce que pour vous donner l’envie d’en savoir plus…

A noter que l’infirmière peut appliquer un dépassement d’honoraires dans les deux situations suivantes :

• circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade (DE) ;
• lorsque le déplacement n’est pas prescrit (DD).

Elle indique le motif du dépassement sur la feuille de soins (DE ou DD) et en avertit l’assuré dès le début (article 5-5-2). Dans les cas prévus ci-dessus, l’infirmière fixe alors ses honoraires avec tact et mesure et indique le montant total perçu sur la feuille de soins.

L'avenant n°5 à la Convention vient de paraître au Journal Officiel. Sa publication implique que les infirmières et infirmiers libéraux bénéficieront au 1^er août 2018 d'une augmentation de la majoration dimanche et jours férié, qui atteindra 8,50€. Pour celles et ceux qui exercent en zone sous-dotée, la compensation de l’augmentation de la CSG sera également assurée.

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)

La NGAP se compose de deux parties :

• Les conditions générales : ensemble de règles de facturation applicables à toutes les professions de santé conventionnées ;
• La nomenclature des actes médicaux, dans laquelle on trouve les actes infirmiers et qui se présente sous la forme d’une liste d’actes avec leur cotation spécifique.

Cette nomenclature est révisée, en fonction des besoins, en commission paritaire interprofessionnelle. Pour faire suite à la modification de la nomenclature des actes médicaux, remplacée maintenant par la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), la nomenclature des actes paramédicaux devrait être progressivement revue, afin d’obtenir une Classification Commune des Actes des Professionnels de Santé (CCAPS), permettant un codage plus précis des différents actes.

Les actes

Chaque acte est désigné par une lettre-clé et un coefficient. Le coefficient est un chiffre, qui servira de coefficient multiplicateur de la valeur de la lettre-clé pour obtenir la valeur de l’acte. Pour faire simple : Valeur de l’acte = (lettre-clé) X coefficient

Les lettres clés

La NGAP définie les lettres-clés propres à chaque profession. Elles seront l’une des bases du codage des actes. Pour les infirmiers, ces lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 :

• AMI (Acte Médico-Infirmier) ;
• AIS (Acte de Soins Infirmier) ;
• DI (Démarche de soins Infirmiers).

Ces lettres-clé servent donc à donner un code à chaque acte, afin de respecter le secret professionnel des praticiens. Ainsi, lors des facturations, l’acte lui-même n’est pas cité, seul son code l’est. Elles sont à différencier des diverses indemnités qui peuvent venir en plus de l’acte lui-même, et qui sont, elles aussi, souvent notées sous forme d’abréviations (IFD, IK), sans pour autant être des lettre-clés. Mais nous en reparlerons plus loin …

Les tarifs conventionnés et non conventionnés

Les tarifs des lettres-clé sont régulièrement renégociés entre les syndicats représentatifs de la profession et l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie). Chaque modification fait l‘objet d’une parution au Journal Officiel.

Aujourd’hui, ces tarifs sont, suivant les ajustements de juin 2012 :

*La majoration de dimanche s'applique à compter du samedi 8h pour les appels d'urgence.

L’infirmier libéral s’engage à appliquer les tarifs conventionnels pour les soins qu’il dispense et est directement payé par son patient. Les soins seront remboursés aux assurés sociaux sur la base des tarifs de responsabilité (soit, pour les cas généraux, 60% du tarif conventionnel ; les 40% restants étant à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle).

Les règles de base des « conditions générales »

Comme abordé précédemment, les conditions générales de la NGAP définissent quelques règles essentielles de facturation à connaître :

L’entente préalable

Certains actes sont soumis à une demande d’accord préalable à toute prise en charge. Cette demande d’accord se fait grâce à un formulaire particulier : l’entente préalable.

Les actes soumis à cette condition sont suivi d’un « E » dans la nomenclature, comme par exemple, les forfaits pour une séance de perfusion de l’Article 4 des soins spécialisés ("Actes du traitement spécifique à domicile d’un patient immunodéprimé ou cancéreux").

La DSI (Démarche de Soins Infirmiers) fait office d’entente préalable pour tous les actes relevant de l’article 11 du chapitre « soins de pratique courante ».

L’entente préalable peut aussi servir pour les demandes de remboursement par « assimilation », lorsque l’acte effectué n’est pas présent dans la NGAP. Le professionnel remplit alors une demande d’entente préalable en proposant une cotation.

A savoir : La prescription doit toujours être jointe à la demande d’entente préalable. La date d'envoi de la demande d’entente préalable est attestée par le timbre date de la poste. La non réponse de l’organisme d’assurance maladie sous 15 jours, à compter de la date de réception de l’entente préalable, équivaut à un accord.

Les déplacements

Les déplacements au domicile du patient, s’ils sont prescrits par le médecin, ouvrent droit à une indemnisation. Cette indemnisation est variable suivant le secteur où l’on exerce : agglomération, secteur plaine ou secteur montagne. Elle se compose d’une indemnité Forfaitaire de Déplacement (IFD) applicable quel que soit le secteur d’activité, à laquelle s’ajoutent, pour les secteurs plaine ou montagne, des indemnités kilométriques (IK).

Le calcul des indemnités kilométriques se fait sur la base du nombre de kilomètres parcourus pour un aller-retour entre le cabinet du professionnel et le domicile du patient, nombre auquel on ôte 4km pour le secteur plaine, et 2km pour le secteur montagne. Par exemple, pour un soin effectué, en secteur plaine à 10km du cabinet, les indemnités de déplacements seront :
(10X2) – 4 = 16 IK plaine auxquelles on ajoutera l’IFD, soit (16 X 0,35€) + 2,50€ = 8,10€.

A savoir : suivant les conditions générales de la NGAP, dans tous les cas, les indemnités de déplacement sont DUES au praticien. Mais l’Assurance Maladie les remboursera à l’assuré social sur la base de la distance séparant le domicile du patient du cabinet le plus proche.

Les nuits, dimanches et fériés

Lorsqu’il y a « nécessité impérieuse » d’effectuer des soins la nuit, le dimanche ou un jour férié, ces actes donnent lieu à une majoration supplémentaire (en plus, le cas échéant, des indemnités de déplacement). Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20h et 8h.

A savoir : ces majorations ne sont pas cumulables entre elles, donc pour un acte de nuit le dimanche, il faudra compter l’indemnité de nuit mais pas l’indemnité dimanche. D’autre part, ces indemnités portent sur l’acte, pas sur la journée… donc par exemple, l’infirmier libéral, effectuant une injection matin et soir le dimanche, comptera une indemnité matin et soir. De plus, pour les indemnités « nuit », comme pour les indemnités « dimanche/férié », il faut impérativement que cette nécessité soit précisée sur la prescription (y compris les horaires pour la nuit). Et dernier point, l’indemnité dimanche s’applique aussi aux soins « d’urgence » du samedi, c'est-à-dire pour les soins commencés le samedi après 8h.

Le cumul de soins au cours d’une même séance (Article 11B)

Dans la nomenclature des actes infirmiers, il est régulièrement fait référence à l’Article 11B, mais que dit exactement cet article ?

Article 11 : Actes multiples au cours de la même séance

(...)

B) Actes en K, KC, KCC, KE, D, DC, SF, SFI, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY, effectués au cours de la même séance.

Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Toutefois, le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient.

Donc dans la pratique, si l’infirmier libéral intervient par exemple pour un pansement lourd et complexe post-chirurgical, une prise de sang et une sous-cutanée, la cotation sera la suivante :
AMI 4 (pansement) + AMI1, 5/2 (prise de sang) ….. Et la sous-cutanée sera gratuite.

Cet article est applicable pour tous les actes, mis à part quelques exceptions que nous allons détailler :

Les exceptions importantes à connaître

Elles sont précisées dans la nomenclature des actes infirmiers, mais un petit rappel ne fait pas de mal.

Perfusions

Les différents stades des perfusions, tels que définis par la nomenclature (préparation, pose, changement de flacon...) se cumulent entre eux à taux plein, par dérogation à l’art 11B cité.

Séances de soins infirmiers

Les perfusions et les pansements lourds et complexes (AMI4) se cumulent à taux plein, par dérogation à l’article 11B avec les séances de soins infirmiers (AIS3)

Actes patients diabétiques insulino-traités

Tous les actes de l’article 5 bis du chapitre « soins spécialisés », relatif à la prise en charge d’un patient insulino-traité se cumulent entre eux à taux plein.

Ainsi si l’infirmier fait un contrôle extemporané, pour adapter les doses d’insuline (tout en tenant une fiche de surveillance), puis injecte deux insulines différentes et fait un pansement lourd et complexe, nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse et une détersion avec défibrination : il cotera :
AMI4 (pansement) + AMI1 (contrôle) +AMI1 (insuline n°1) +AMI1 (insuline n°2).

A savoir, ce cumul n’est valable que pour les actes de l’article 5bis …. Les autres actes de la nomenclature ne peuvent pas se cumuler à taux plein avec cet article.
De même les actes de cet article ne se cumulent pas avec des séances de soins infirmiers, sauf pour les pansements lourds et complexes.

Conclusion

Nous avons fait un petit tour des bases de la cotation. Mais il reste encore beaucoup de subtilités pour en maîtriser totalement l’art, certains points étant particulièrement discutés comme la cotation des perfusions, les soins spécifiques aux patients cancéreux ou immunodéprimés.…

Florence BRACCIANO-GALLEY
Cyril JOANES
Rédacteurs Infirmiers.com
cyril.joanes@infirmiers.com