la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les Infirmières et les Caisses d’Assurance Maladie

Lorsqu’ils s’installent en libéral, les infirmiers diplômés d’Etat sont invités à adhérer à une Convention Nationale destinée à organiser les rapports entre eux et les Caisses d’Assurance Maladie (texte complet au dernier paragraphe).

Mais pourquoi adhérer à une convention quand on est travailleur indépendant ? Quel est le but de cette convention ? Que contient-elle ? Quels sont ses avantages et ses inconvénients ? Ce sont des questions que peuvent se poser les professionnels libéraux et/ou futurs libéraux.

Je vous propose donc de faire ensemble un petit tour de la question.

QUEL EST LE BUT DE LA CONVENTION ?

La Convention Nationale est un accord de nature économique entre la profession et les Caisses d’Assurances Maladie.

Elle a pour objectifs de :

• garantir à tous les assurés sociaux l'accès à des soins de qualité ;
• garantir à tous les assurés sociaux un remboursement satisfaisant des soins infirmiers ;
• respecter le libre choix du praticien par le malade ;
• maintenir l'exercice libéral de la profession d'infirmière.

La Convention Nationale fait l’objet de négociations régulières entre les syndicats représentatifs de la profession et l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie). Outre les négociations de renouvellement de la Convention (tous les 5 ans), ces négociations permettent d’intégrer les nouvelles dispositions législatives régulièrement apportées par le Parlement, au travers d’avenants.

Que contient cette convention ?

Le contenu de cette convention est régi par le Code de la Sécurité Sociale, et plus particulièrement, les articles suivants :

Article L162-12-2
Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les infirmiers sont définis, dans le respect des règles déontologiques fixées par le code de la santé publique, par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des infirmiers et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
Cette convention détermine notamment :
1° Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des infirmiers ainsi que les conditions dans lesquelles sont pris en charge les actes effectués par un infirmier remplaçant un infirmier conventionné et les actes effectués par les infirmiers conventionnés dans les établissements et structures d'hébergement de toute nature ;
2° Les conditions d'organisation de la formation continue conventionnelle des infirmiers ainsi que le financement de cette formation ;
3° Les conditions, à remplir par les infirmiers pour être conventionnés et notamment celles relatives à la durée minimum d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un service organisé, aux sanctions prononcées le cas échéant à leur encontre pour des faits liés à l'exercice de leur profession et au suivi d'actions de formation, ainsi qu'à la zone d'exercice au sens du 2° de l'article L. 162-47 ;
4° Le financement des instances nécessaires à la mise en œuvre de la convention et de ses annexes annuelles ;
5° Les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins infirmiers dispensés aux assurés sociaux et notamment la sélection des thèmes des références professionnelles, l'opposabilité de ces références et ses conditions d'application ;
6° Le cas échéant :
a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;
b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des infirmiers participant à ces réseaux ;
c) Les droits et obligations respectifs des infirmiers, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;
7° Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des infirmiers ;
8° Les mesures d'adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l'article L. 162-14-1 et des dispositions du présent article applicables aux infirmiers en fonction du niveau de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones au sens du 2° de l'article L. 162-47. Ces modalités sont définies après concertation avec les organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes infirmiers.
Pour la mise en œuvre des 6° et 7°, il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1.

Article L162-12-3
La convention nationale prévoit la possibilité de mettre à la charge de l'infirmier qui ne respecte pas les mesures prévues au 5° de l'article L. 162-12-2 une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures.
Elle fixe également les modalités d'application de l'alinéa précédent, et notamment les conditions dans lesquelles le professionnel concerné présente ses observations.

LA CONVENTION : UNE OBLIGATION ?

A ce jour, l’adhésion est généralement considérée comme tacite, mais il faut savoir que le texte de la Convention prévoit une demande explicite de la part des professionnels souhaitant être conventionnés.

Selon celui-ci, « les professionnels qui s’installent en exercice libéral au cours de la vie conventionnelle et qui souhaitent adhérer à la convention en font la demande par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité. Leur adhésion à la convention est effective à la date à laquelle la caisse accuse réception de leur demande. »

Les infirmiers peuvent donc refuser d’adhérer à la convention. Pour cela, il leur suffit d’envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception à la Caisse primaire dont ils dépendent. Leur demande entrera en vigueur 1 mois après la date de réception du courrier par la Caisse primaire.

La signature de cette convention reste donc un choix personnel. Le conventionnement n’est pas une obligation.

LES AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DU CONVENTIONNEMENT

Le fait d’être conventionné entraîne de nombreuses obligations de la part des professionnels : obligation d’appliquer des tarifs fixes, obligation de respecter les principes d’une nomenclature (voir article « comment utiliser la nomenclature » ), obligation d’avoir un cabinet professionnel aux normes, obligation d’informatisation via la télétransmission des feuilles de soins, etc, d’où l’intérêt de bien lire cette convention afin de l’accepter en toute connaissance de cause .

En contre partie les Caisses d’Assurance Maladie s’engagent à participer financièrement aux charges sociales des Infirmiers libéraux placés sous Convention et ils bénéficient alors du régime d’Assurance Maladie PAMC (Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés), régime rattaché au régime général.

Si le professionnel libéral décide de ne pas adhérer à la convention, il ne bénéficiera pas de ces avantages et relèvera alors du Régime Social des Indépendants (RSI)

D’autre part, le conventionnement garantit un taux général de prise en charge des soins infirmiers par l’Assurance Maladie de 60%, et 100% pour les soins réalisés dans le cadre d’une affection longue durée (ALD).

Si l’infirmier libéral n’est pas conventionné, la prise en charge des soins par l’Assurance Maladie se fera sur la base des tarifs d’autorité (tarifs minimaux de quelques centimes d’euros). Ce qui, reconnaissons-le, est beaucoup moins intéressant pour les assurés sociaux !

LE CHAMP d’APPLICATION DE LA CONVENTION

A SAVOIR ! La convention s'applique, d'une part, aux caisses primaires d'assurance maladie, aux caisses de mutualité sociale agricole et aux caisses maladies régionales des professions indépendantes et, d'autre part

• aux infirmières exerçant à titre libéral, pour les soins dispensés au cabinet, au domicile du malade ou à son substitut.
• aux infirmières salariées d'un membre d'une profession à compétence médicale, ou d'un directeur de laboratoire dès lors que les soins sont tarifés à l'acte.

Sont exclues du champ d’application de la convention les infirmières exerçant :

• dans un établissement public ou privé d’hospitalisation ;
• dans un centre de santé agréé ;
• dans des locaux commerciaux ou leurs dépendances, au sens du droit commercial.

La convention ne couvre donc pas les rapports des infirmiers libéraux avec les organismes pour lesquels ils peuvent travailler en tant que prestataires de service : Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), services d’hospitalisation à domicile (HAD), Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) sous convention tripartite, etc.…

LES TEXTES en vigueur :

• Convention Nationale 2002
• Convention Nationale 2007
• Avenant n°1  : avenant à la convention nationale destinée à organiser les rapports entreles infirmières et les caisses d'assurance maladie.

Résumé :

les infirmiers libéraux installés en France peuvent être « conventionnés». Mais qu’est-ce que cette convention ? Que contient-elle ? Comment y adhérer ? Et peut-on faire sans ?