La collaboration aides-soignants infirmiers - Définition, domaine de compétence et responsabilité juridique (1ère partie)

Introduction :

Face aux nombreuses et multiples questions sur le rôle de l'aide-soignant, son domaine de compétence, les limites à la collaboration aide-soignant-infirmier, il a semblé opportun de faire un mini dossier sur ce sujet complétant et s'intégrant avec les deux premiers articles sur la distribution des médicaments.

L'objet de la présente étude est de reprendre les bases à savoir commencer par définir la profession d'aide-soignant, analyser les textes qui régissent ce métier pour enfin déterminer le domaine de compétence. Puis, analyser l'évolution de la profession au regard, d'une part, de la loi du 4 mars 2002 et, d'autre part, des projets de discussion de refonte de la profession. Cette première partie se termine par les recommandations du ministère de la santé sur les modalités de la collaboration aide-soignant-infimier.

La seconde partie portera davantage sur la responsabilité (responsabilité civile, pénale, administrative).
 

DEFINITION DE LA PROFESSION AU REGARD DES TEXTES

A la différence des infirmiers dont la profession est réglementée par deux décrets l'un du 16 février 1993, le second du 11 février 2002, la profession d'aide-soignant n'a pas de décret de compétence.
 

PRESENTATION DE LA PROFESSION

• Le corps des aides-soignants comprend les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture et les aides médico-psychologiques (Cf. circulaire du 26 février 1999 relative à l'application du décret du 29 décembre 1998 modifiant le statut particulier des aides-soignants de la fonction publique hospitalière).

Bien que le métier d'aide-soignant ne fasse pas partie des professions de santé réglementées dans le code de Santé Publique, il est référencé, toutefois, dans la liste des métiers paramédicaux à l'article D 712-55 du code de santé publique (CSP).
 

• Les fiches du ministère de la santé des métiers de la santé définissent la profession d'aide soignant de la façon suivante :

" L'aide-soignant contribue à une prise en charge globale des personnes en liaison avec les autres intervenants au sein d'une équipe pluridisciplinaire, en milieu hospitalier ou extra-hospitalier, dans le secteur médical, social ou médico-social. Il veille, en cas de besoin, à leur éducation et à celle de leur entourage. Au sein de cette équipe, il dispense, en collaboration et sous la responsabilité de l'infirmier, les soins visant à répondre aux besoins d'entretien et de continuité de la vie de l'être humain et à compenser partiellement un manque ou une diminution d'autonomie de la personne. " DGS / DHOS août 2002 (Cf. sante.fr).
 

• L'aide-soignant est un acteur des soins d'hygiène et de confort auprès des personnes malades en collaboration avec l'infirmier et sous son contrôle. Il participe activement au maintien et/ou au recouvrement de l'autonomie des besoins fondamentaux du patient.

DETERMINATION DU DOMAINE DE COMPETENCE DES AIDES SOIGNANTS

A défaut de décret de compétence régissant la profession, il n'est pas chose aisée de délimiter la compétence des aides-soignants.
 

• Comment s'apprécie cette compétence ?

La compétence de l'aide-soignant est définit au regard des textes réglementant la formation des aides-soignants :
 

• L'arrêté du 22 juillet 1994 qui définit le programme d'études conduisant au certificat d'aptitude aux fonctions d'aides soignants ;
• Le décret du 12 août 1996 qui remplace l'appellation " certificat d'aptitude aux fonctions d'aides soignants " par " diplôme professionnel d'aide soignant ".

Les objectifs principaux de la formation sont les suivants :
 

• Participer à l'accueil de la personne et de son entourage ;
• Situer son action au sein d'une équipe de travail ;
• Participer à l'identification des besoins physiques, physiologiques et psychologiques du patient aux différentes étapes de la vie et en fonction de l'évolution de ses besoins et sa dépendance ;
• Collaborer à l'organisation de la vie d'une personne ou d'un groupe de personnes en favorisant dans la mesure du possible la participation active du patient ;
• Transmettre les informations sur le patient à l'équipe.

Le diplôme permet à l'aide-soignant d'exercer ses fonctions eu égard à sa formation reçue pendant l'année de formation. Il n'en demeure pas moins que l'aide-soignant comme tous professionnels de santé doit perfectionner ses connaissances, les valoriser et suivre à cette fin des formations.
 

• Une circulaire du 19 janvier 1996 relative au rôle et aux missions des aides-soignants et auxiliaires de puéricultures dans les établissements hospitaliers dresse la liste des actes autorisés :

• Collaboration dans les soins d'hygiène (hygiène corporelle, alimentaire, aider à l'installation des patients pour les repas etc.),
• Collaboration dans la surveillance des patients (identification des changements des comportements du patient et information de l'infirmier en vue d'une action sur les soins à adapter),
• Collaboration dans l'aide apportée aux personnes ayant perdu leur autonomie (habillement, repas etc.),
• Collaboration dans l'hygiène du patient et de son environnement.

• L'article 4 du décret 11 février 2002 relatif à la profession d'infirmier précise que les soins relevant du rôle propre de l'infirmier peuvent être dispensés avec la collaboration des aides-soignants, auxiliaires de puéricultures dans la limite de leur qualification et du fait de leur formation. Il est à noter que cette collaboration s'exerce sous la responsabilité de l'infirmier.

L'infirmier peut donc solliciter leur aide en fonction de leur compétence et en assurant l'encadrement. En principe, seuls les gestes, techniques enseignés au cours de la formation peuvent être demandés à l'aide-soignant. En effet, le domaine de compétence de l'aide-soignant, à défaut de décret de compétence, se détermine au regard de la formation reçue par l'aide-soignant.

Dans ces conditions, seuls les actes relevant de la compétence des aides-soignants peuvent être exercés par l'aide-soignant.

Le manque de réglementation structurée de la profession pose de multiples difficultés au quotidien quant à la délimitation même du champ de compétence de l'aide-soignant. Un long travail de refonte de la formation, de la profession est en cours sur cette problématique. Il est effectivement grand temps que le domaine de compétence des aides-soignants soit définit clairement afin de permettre une meilleure collaboration entre aide-soignant et infirmier. L'infirmier engage sa responsabilité lorsqu'il sollicite l'aide-soignant et l'aide-soignant peut également voir sa responsabilité engagée s'il outrepasse ses fonctions. Cependant, la réglementation souffre de précisions et parfois de cohérence (Cf. dossier sur la distribution des médicaments).


 

PROJET D'EVOLUTION DE LA PROFESSION

Nombreuses discussions sont en cours quant à définition des fonctions, la formation voir la mise en place d'un décret de compétence définissant les fonctions et actes relevant de la compétence des aides-soignants. Ces projets reposent, entre autre, sur les éléments suivants:
 

• La création d'un groupe de travail sur l'harmonisation de la réglementation du métier d'aide soignant ;
• La loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades. Elle définit entre autres les droits fondamentaux des malades que toutes personnes intervenant dans la chaîne de soins se doivent de respecter.

CREATION D'UN GROUPE DE TRAVAIL SUR LES AIDES-SOIGNANTS AU MINISTERE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE.

Les principaux axes de ce comité de travail sont : l'évolution de la formation initiale, la révision de la circulaire de 1996 sur les rôles et missions de la profession aide-soignant, la reconversion et la promotion professionnelle.

La formation initiale

Il a été exposé lors des premières réunions que la formation d'aide soignant est payante. Le ministère reconnaît que les modes de financement de la formation aide-soignante sont éclectiques et inégalitaires. Cette charge financière constitue un frein pour beaucoup de personnes qui ne peuvent pas bénéficier d'un congé-formation ou d'une promotion professionnelle pour suivre leurs études.
Sur ce sujet, le ministère souhaite rapidement revoir le système de financement pour que la formation aide-soignante soit gratuite pour tous les candidats comme c'est le cas pour l'accès aux écoles d'infirmières. Il est à noter que les orientations financières permettant cette gratuité ne sont pas encore définies.

La révision de la circulaire de 96

" Il ressort des discussions qu'un malaise subsiste dans la profession concernant la compatibilité des deux principales fonctions de l'aide-soignant : la fonction soin et la fonction hôtellerie. " En effet certains aides-soignants se plaignent de faire trop d'hôtellerie, voir de faire " trop de ménage " qui serait normalement dévolus aux Agents de Services Hospitaliers (A.S.H.). En cette période de luttes intensives contre les infections nosocomiales, certains dénoncent le passage trop rapide de l'aide-soignant, en fonction des nécessités des services, de la " serpillière " aux soins auprès du malade. De plus, il semblerait que les effectifs des ASH en milieu hospitalier soient insuffisants voire en régression. Les organisations syndicales ont demandé, au sujet de l'avenir des ASH en milieu hospitalier, des éclaircissements aux tutelles hospitalières. Toutefois, les organisations infirmières ont rappelé qu'une hygiène optimale de l'environnement proche du malade (lits, matériels divers) relevait de la fonction aide-soignante et participait également à la lutte contre les infections nosocomiales.
Toutefois le désir de la profession aide-soignante est bien d'assurer au sein de l'équipe un rôle de collaboratrice de l'infirmière et à ce titre assurer de plus en plus de soins et moins " de tâches d'entretien ". De plus, cette profession souhaite que soit reconnue à sa juste valeur, le rôle qu'elle occupe dans la relation soignant-soigné "
" En tout état de cause, la rédaction d'un nouveau référentiel métier sur les rôles et fonctions de l'aide-soignante comme collaboratrice de l'infirmière pourrait voir le jour. " Extrait des premières discussions du groupe de travail (Information sur le site d'aide soignant, de Pascal Macrez, président de l'APPAS).

La reconversion et la promotion professionnelle.

Au sein du groupe de travail, des réflexions ont été émises pour favoriser des passerelles qui existent entre les trois professions: les Aides-Soignants, les Auxiliaires de Puériculture, les Aides-Médico-Psychologique. A l'heure actuelle, il existe un tronc commun de 6 mois entre les AS et les AP. Pour qu'une AP deviennent AS et inversement, 6 mois de formation supplémentaires sont requis. La spécificité du travail auprès des enfants de l'auxiliaire de puériculture étant importante, cette formation supplémentaire paraît essentielle. Toutefois, le ministère propose d'ouvrir une réflexion pour faciliter cette reconversion.

Concernant la promotion professionnelle, il est envisagé d'accorder plus d'importance à la validation des acquis professionnels afin d'inciter les aides-soignants à s'engager dans les études d'infirmier.


 

LES CONSEQUENCES DE LA LOI DU 4 MARS 2002

Les aides-soignants occupent une place importante dans la relation avec le patient. La loi du 4 mars 2002 a rappelé les droits du patient. Dès lors chaque intervenant dans la chaîne de soins se doit de connaître ces droits et de les appliquer au risque de commettre une faute disciplinaire ou de nature à engager sa responsabilité pénale selon les cas (violation du secret professionnel).

Les points suivants doivent être respectés par l'équipe de soins comprenant également les aides-soignants.

La notion du respect de la dignité
 

• La notion de " dignité " est apparue après la seconde guerre mondiale en raison du vide juridique existant face aux atrocités de la guerre et de l'exclusion de l'humanité dans l'homme. Il était, alors, important de trouver un processus juridique pour sanctionner l'anéantissement, l'assujettissement, la dégradation, la discrimination imposés à l'Homme. Le principe du respect de la dignité de la personne trouvait toute sa raison d'être.

Il était nécessaire de trouver un nouveau concept juridique : la dignité humaine, et, un processus juridique pour en assurer la protection et le respect.

Le principe de respect de la dignité sera, entre autre, proclamé par l'assemblée générale des Nations Unies du 10 décembre 1948 et inscrit dans le Préambule de la déclaration des droits de l'Homme et repris à l'article 1er de la dite Déclaration : " Tous les hommes naissent libres et égaux en dignité et en droit ".
 

• Par une décision du 27 juillet 1994, le Conseil Constitutionnel fixe " la sauvegarde de la dignité de la personne humaine contre toute forme d'asservissement et de dégradation " comme principe à valeur constitutionnel (décision n°94-343-344 DC du 27 juillet 1994). C'est la consécration du droit au respect de la dignité comme principe fondamental.

Cette décision de contrôle de constitutionalité portait sur les lois dîtes " bioéthique " du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain subdivisée en trois parties.

Suite à la décision du Conseil constitutionnel, le code civil comporte un chapitre intitulé " Du respect du corps humain " et notamment les dispositions suivantes à l'article 16 :
" La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie ".


La loi du 4 mars 2002 a réaffirmé le droit au respect de la dignité :

" La personne malade a droit au respect de sa dignité " article L 1110-2 du code santé publique ; " Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort " article L 1110-5 (CSP).

Ainsi, toute personne intervenant au chevet du patient se doit de respecter ce principe à valeur constitutionnelle : le principe de la dignité.

La formation au respect du secret professionnel

Le code de santé publique a fait l'objet d'une profonde modification suite à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade. Parmi les principaux changements : la notion de " secret partagé ". Information partagée entre professionnel mais également entre tiers à la relation médicale.

Il n'en demeure pas moins que le CSP rappelle le droit à la confidentialité, au respect de la vie privée du patient :

" Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé, ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant […] " article L 1110-4 CSP.

Le décret du 11 février 2002 relatif à l'exercice de la profession d'infirmier rappelle également ce principe :

" […] Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers sont soumis au respect des règles professionnels et notamment du secret professionnel […] " Article 1er.

Le code pénal sanctionne le non respect du secret médical selon les dispositions suivantes :

Article 226-13 du code pénal : " La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état, ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende. "
 

• En résumé les personnes tenues au secret médical au regard des textes sont :

Toutes les personnes qui interviennent dans la chaîne des soins son tenues au secret médical, à savoir, les professionnels de santé, tous membres du personnel des établissements ou organismes participant à la prévention et aux soins, salariés et bénévoles. L'aide soignant est sans le moindre doute tenu au secret professionnel. L'aide-soignant fait d'ailleurs l'objet de nombreuses confidences de la part du patient. Ce n'est pas au regard des textes régissant la profession mais au regard du code de santé publique que le droit au secret professionnel s'impose aux aides soignants.

Il convient de noter que le corps médical (soignant et aide-soignant) a l'obligation de porter à la connaissance des autorités compétentes les agressions, les mauvais traitements sur une personne qui n'est pas en mesure de se protéger. La personne âgée dépendante, la personne handicapée ou qui n'a plus toutes ses facultés mentales bénéficie de cette protection et le corps médical est tenu d'informer les autorités compétentes. Le cas échéant, il commet un délit en taisant de tels faits.

L'article 226-14 du code pénal précise qu'il n'y pas violation du secret professionnel dans les hypothèses suivantes :
 

• information des autorités judiciaires, administratives et médicales de sévices, privations, atteintes sexuelles sur mineur de moins de quinze ans ou sur personne dite vulnérable (personne non en état de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique) ;
• Information du Procureur, avec autorisation de la victime, de sévices qu'il a constaté dans l'exercice de sa profession ou présomption de violences sexuelles.

En revanche, s'agissant des plus de quinze ans et des adultes qui ne présentent pas une vulnérabilité particulière, l'infirmier, l'aide-soignant en informent le médecin qui ne peut porter les faits à la connaissance des autorités qu'après avoir obtenu l'accord de la victime.

Afin de favoriser la levée du secret sans crainte de sanctions disciplinaire, la loi du 17 janvier 2002 a ajouté un troisième alinéa précisant " qu'aucune sanction disciplinaire ne peut être prononcée du fait du signalement de sévices par le médecin aux autorités compétentes et dans les conditions prévues par le présent article. ".


L'évaluation de la douleur

" …Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée… " Article L1110-5 du code de santé publique (CSP).

L'évaluation est de première importance, car elle permet au médecin de juger de l'efficacité ou non du traitement et de prendre les mesures en conséquence.
Le suivi du patient douloureux requiert un travail d'équipe pluridisciplinaire, l'infirmier, dans le cadre de son rôle propre évalue la douleur du patient (article 2, 5e, du décret n° 2002-194 du 11 février 2002).
C'est notamment dans le cadre des soins de surveillance que l'infirmier intervient pour l'évaluation de la douleur. L'aide soignant appelé à travailler en collaboration avec l'infirmier dans le cadre du rôle propre se doit dans le cadre de la surveillance du patient de tenir compte de la douleur du patient et d'évaluer l'évolution du patient.

En effet, dans le cadre de la surveillance du patient, l'infirmier évalue la douleur du patient. Si l'infirmier constate que le traitement antalgique administré au patient n'est pas suffisant il en informe le médecin qui changera éventuellement le traitement ou l'adaptera selon les besoins du patient.

Il est à noter l'importance que l'évaluation apparaisse dans le dossier médical du patient.

En effet, les dispositions de l'article L 1110-5 du CSP précise bien " la douleur doit être en toute circonstance évaluée ".



La contribution de l'aide soignant à la prise en charge d'une personne

L'aide-soignant a une place non négligeable dans le recueil de renseignements sur le patient du fait de sa relation privilégiée avec ce dernier, du temps passé pour les soins quotidiens. Parfois, c'est l'aide-soignant qui sera à même d'évaluer l'efficacité d'un traitement antalgique. Si la toilette est douloureuse pour le patient, l'aide-soignant doit en informer l'infirmier pour que le traitement soit éventuellement modifié. Le patient va plus facilement se confier à l'aide soignant et parler de ses angoisses. L'aide-soignant pourra alors dépister les prémices d'une dépression, lors des repas, il pourra également surveiller si le patient s'alimente bien ou non. Toutes ces données sont importantes pour l'équipe médicale.
C'est la raison pour laquelle les fonctions de l'aide-soignant requièrent qualité d'écoute, observation, transmissions et retranscription des données.


 

LA COLLABORATION AIDE SOIGNANT, INFIRMIER

La prise en charge d'un patient est un travail d'équipe et non le fait d'une personne isolée. La prise en charge ne peut être de qualité que si le principe de pluridisciplinarité, prise en charge globale du patient, travail d'équipe sont respectés. Chacun a son rôle dans la chaîne des soins et chaque maillon est indispensable.


 

LES RECOMMANDATIONS DU MINISTERES DE LA SANTE

Le décret de compétence de la profession d'infirmier précise cette notion de travail en collaboration aide soignant-infirmier.

A cette fin, le ministère de la santé a publié les recommandations suivantes :

" Norme 2 - La collaboration avec les aides-soignantes, les auxiliaires de puériculture et les aides médico-psychologiques
L'infirmière collabore avec les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture et les aides médico psychologiques pour une prise en charge globale de la personne soignée.
Caractéristiques de ressources / structure
Les profils de poste de l'aide-soignant / auxiliaire de puériculture et aide médico-psychologique au sein du service de soins sont clairement définis et écrits.
L'organisation des soins au sein de l'équipe permet une collaboration effective entre ses membres.
L'aide-soignant / auxiliaire de puériculture et aide médico-psychologique ont accès au dossier de soins infirmiers et à tous documents et informations utiles à la réalisation des soins infirmiers qui relèvent de leurs compétences.
Caractéristiques de processus
L'infirmière vérifie que l'aide-soignant, l'auxiliaire de puériculture, l'aide médico-psychologique a les connaissances et compétences nécessaires avant de lui confier la réalisation d'un soin relevant du rôle propre infirmier
L'infirmière vérifie la bonne réalisation et les effets des soins infirmiers relevant du rôle propre confiés à l'aide-soignant, l'auxiliaire de puériculture, l'aide médico-psychologique
L'infirmière facilite la transmission des informations et observations recueillies par les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les aides médico-psychologiques lors de la réalisation de ces soins.
Caractéristiques de résultats
Les soins infirmiers confiés à l'aide-soignant / auxiliaire de puériculture / aide médio-psychologique sont contrôlés par l'infirmière.
Chaque professionnelle (infirmière, aide soignante, auxiliaire puéricultrice, aide médico psychologique) exerce son métier dans le champ de ses compétences et de ses responsabilité "


 

RAPPORT DU PROFESSEUR BERLAN SUR L'EVOLUTION DE LA PROFESSION D'INFIRMIER

Face à la pénurie d'infirmiers, manque de personnels, on assiste de plus en plus à un glissement des tâches. Situation qui n'est pas restée sans faire l'objet de l'attention du ministre de la santé et avait demandé au professeur Berland un rapport " COOPERATION DES PROFESSIONS DE SANTE : LE TRANSFERT DE TACHES ET DE COMPETENCES " Rapport d'étape présenté par Le Professeur Yvon BERLAND octobre 2003.
Ce rapport dresse des propositions concrètes d'évolution de la profession infirmier vers des responsabilités plus importantes et une coopération interprofessionnelle pour tendre à un certain partage des tâches. On peut alors en déduire à un partage des tâches plus important entre aide soignant et infirmier.

Ce partage des tâches ne va pas sans poser de problèmes dans les établissements médico-sociaux avec entre autre le souci de la distribution des médicaments par les aides soignant. Les questions de la légalité et responsabilité reviennent comme un leitmotiv.

Sur ce sujet deux articles ont été publiés sur le site d'infirmiers.com. Le premier concernait la collaboration aide soignant-infirmier et la distribution des médicaments, le second était une analyse d'un arrêt du Conseil d'Etat du 22 mai 2002 qui a sanctionné un aide soignant d'une maison de retraite qui a refusé la distribution des médicaments aux résidents.

En conclusion :

C'est un bon présage si les pouvoirs publics se soucient et réfléchissent à une harmonisation des législations afin que la collaboration aide-soignant infirmier soit enfin clairement identifiée. Comment confié un geste à un aide soignant si les textes ne déterminent pas le domaine de compétence des aides-soignants ? Le rapport Berland mentionne les notions de délégations, transfert de compétence avec une certaine confusion. En revanche, il est certain que le glissement tâche existe et est vécu de plus en plus mal par les professionnels de santé tant en terme de qualité de soins, sécurité du patient et/ou résident et de responsabilités.