La chimiothérapie en hospitalisation à domicile trop marginale

La Haute autorité de santé (HAS) propose des pistes de développement de la chimiothérapie anticancéreuse en hospitalisation à domicile (HAD) qui reste encore trop marginale, dans un rapport mis en ligne le 16 mars 2015.

Constatant le ralentissement du développement de l'activité des HAD en général, les pouvoirs publics ont souhaité leur donner une nouvelle impulsion en doublant leur activité à l'horizon 2018. La direction générale de l'organisation des soins (DGOS) a missionné la HAS pour élaborer un rapport économique et organisationnel sur les modalités de réalisation des chimiothérapies anticancéreuses en HAD.

La chimiothérapie est administrée principalement par voie intraveineuse, mais aussi sous-cutanée et de plus en plus par voie orale. Elle nécessite l'intervention d'un personnel soignant et est réalisée le plus souvent dans les pôles d'hospitalisations de jour (HDJ) ou dans le cadre d'une hospitalisation à domicile. La chimiothérapie en HAD s'est surtout développée en hématologie car elle ne nécessite pas de soins lourds (injection par voie sous-cutanée) mais des administrations fréquentes. En leur évitant de nombreux déplacements, la prise en charge à domicile améliore le confort pour ces patients, constate la HAS.

La dynamique des chimiothérapies en HAD aujourd'hui est donc tirée par les avancées thérapeutiques réalisées dans le traitement des hémopathies malignes, et par le fait que certaines d'entre elles sont passées du mode d'administration par intraveineuse à la voie sous-cutanée. Il s'agit des séjours d'HAD pour chimiothérapie les plus importants (51% des séjours totaux en HAD). "La chimiothérapie en HAD reste encore marginale" par rapport à l'hospitalisation de jour (moins de 1%), souligne le rapport.

Alors que les conditions de qualité et de sécurité de la prise en charge sont réunies, la HAS a identifié de nombreux freins au développement de cette activité. Ces freins tiennent à la méconnaissance de l'HAD par les prescripteurs -alors que les infirmiers sont bien mobilisés sur cette activité-, à l'absence d'incitation au transfert des patients vers ce type de prise en charge, ainsi qu'à des financements (notamment des cytotoxiques) souvent insuffisants pour couvrir les coûts des HAD, mais également à la complexité de l'organisation à mettre en place (au niveau logistique et informatique notamment).

Des leviers de développement

La HAS propose plusieurs actions à engager au préalable si la chimiothérapie injectable en HAD doit être développée sur le territoire.

Elle recommande d'assurer en priorité une couverture régionale par les HAD pour les patients atteints de cancer hématologique et pour les patients fragiles. Il conviendrait de développer les prises en charge ayant une véritable valeur ajoutée en termes de confort et de limitation de la fatigue inutile liée au transport, pour le patient fragile (enfant, personne âgée, cancer métastatique) et lorsque les administrations sont fréquentes (de quotidiennes jusqu'à hebdomadaires), tout en ne nécessitant pas une charge en soins très lourde (administration sous-cutanée par exemple ou durée de perfusion courte).

La HAS préconise le renouvellement du modèle tarifaire de la HAD pour inciter les établissements à la prescrire. Même si cela n'est pas systématique et dépend des protocoles, l'HAD peut s'avérer moins coûteuse pour l'assurance maladie que l'hospitalisation conventionnelle, pour un niveau équivalent de qualité et de sécurité de la prise en charge, note-t-elle.

Plusieurs pistes ont été envisagées par la HAS pour inciter les établissements de santé à transférer leurs patients vers l'HAD plus facilement et de manière régulière, et pour rendre financièrement soutenable l'activité de chimiothérapie pour ces structures.

Afin d'inciter au partage de cette activité, la HAS propose par exemple la création d'un forfait d'externalisation HAD qui permettrait de rémunérer le travail de coordination et d'adaptation des protocoles, effectué par les prescripteurs hospitaliers. Elle recommande également de rendre financièrement neutre pour les établissements hospitaliers le transfert de leur activité vers l'HAD.

Du côté des HAD, la HAS préconise de financer séparément les molécules de chimiothérapies qui peuvent s'avérer très coûteuses pour ces structures, rendant structurellement déficitaire cette activité. Elle recommande également d'étudier de nouvelles modalités de tarification des HAD, par exemple à la cure ou en fonction du nombre d'injections réalisées, plutôt qu'à la journée.

Le rapport propose la sensibilisation à l'HAD des médecins prescripteurs et des patients. Les informations et les documents produits par les structures d'HAD qui ont déjà mis en place une activité de chimiothérapie pourraient être regroupés et mis à disposition des autorités et des autres établissements souhaitant mettre en place cette activité, suggèrent ses auteurs. De plus, une information pourrait être adressée aux oncologues/hématologues prescripteurs, afin de leur présenter les modalités de réalisation des chimiothérapies en HAD et de les inciter à développer cette offre. L'HAD pourrait ainsi être prescrite de manière précoce dans le parcours de soins du patient. Cela peut également être réalisé par le biais de la formation initiale et/ou continue. Cette information au prescripteur s'accompagnerait de l'information au patient lorsque celui-ci est susceptible d'être éligible à la réalisation d'une chimiothérapie en HAD. Pour ce faire, les HAD ayant déjà une activité en oncologie ou hématologie pourraient être à la base de la dynamique de développement de l'HAD dans leur région. "En parallèle, la place du médecin traitant pourrait être amenée à être définie plus précisément, dans la mesure où son expertise est essentielle pour gérer notamment les effets indésirables entre chaque phase d'hospitalisation", indique la HAS.

Dans un communiqué diffusé le 16 mars 2015, la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad) se félicite de la reconnaissance apportée par la HAS sur cette activité d'HAD et de la volonté exprimée pour la développer.

Conditions du développement de la chimiothérapie en hospitalisation à domicile.