Infirmiers et téléconsultations à domicile : comment ça marche ?

A partir du 1^er janvier 2020, les infirmiers libéraux seront rémunérés pour leur participation à des téléconsultations. Beaucoup se posent de nombreuses questions sur le sujet, car seuls quelques dizaines d’infirmiers en France ont déjà participé à des téléconsultations à domicile. Pour les aider à se projeter, nous partageons notre expérience de pionniers des téléconsultations avec infirmier à domicile et médecin traitant à distance.

Cet article est publié dans le cadre d'un partenariat éditorial avec Idomed.

Avant d’aborder les questions détaillées, quelques mots d’introduction sur la téléconsultation :

• une téléconsultation est une consultation à distance impliquant patient et médecin ;
• les infirmiers peuvent jouer un rôle essentiel d’accompagnement des patients, en particulier ceux en perte d’autonomie à domicile ;
• pour avoir un aperçu de ce en quoi cela consiste, voici une présentation vidéo en 3 minutes du projet que nous avons initié, pour les patients âgés à domicile.

Pourquoi faire des téléconsultations, et avec quels patients ?

C’est LA première question qu’il faut se poser ! D’un point de vue réglementaire, il n’y a pas de critère : tout patient peut participer à une téléconsultation, et bénéficier des remboursements prévus par l’Assurance Maladie. Nous considérons que la téléconsultation doit en priorité servir à améliorer l’accès aux soins des patients qui sont en difficulté, par exemple les personnes âgées en perte d’autonomie, pour lesquelles se déplacer chez le médecin est une véritable épreuve et qui peinent de plus en plus à trouver des médecins qui viennent à eux.

Les patients âgés acceptent-ils bien la téléconsultation ? Clairement, oui dans la très grande majorité des cas. Nous l’expliquons par plusieurs facteurs :

• Ces personnes ont souvent du mal à faire venir leur médecin : la téléconsultation leur permet donc d’éviter de se déplacer au cabinet, ce qui représente souvent un petit parcours du combattant.
• Elle leur offre ainsi un regain d’autonomie, notamment vis-à-vis de leurs proches, ce qu’elles apprécient particulièrement. La téléconsultation leur permet d’avoir leur infirmier et leur médecin traitant présents au même moment, ce qui est très rassurant
• Les personnes âgées sont souvent contentes de la dimension technologique, qui ne les angoisse pas puisque c’est l’infirmier qui s’en charge

Pour quels motifs ?

Là non plus, pas de réglementation ni même de recommandation officielle : la HAS estime qu’aucune situation clinique ne peut être exclue a priori d’un recours à la téléconsultation. En pratique, notre conviction est que la réponse dépend des équipes. Notamment de la connaissance du patient par l’infirmier et le médecin, et la confiance existante entre ces derniers. Et la réponse varie donc dans le temps : nos partenaires ont démarré avec des choses simples (typiquement un renouvellement d’ordonnance), et ont progressivement pris en charge des situations plus complexes (par ex. une bradycardie). L’utilisation de certains objets connectés permet d’élargir le spectre des motifs. Mais comme nous l’expliquons plus bas, nous recommandons de se limiter au stéthoscope connecté dans un premier temps. Et pour finir, évidemment on ne traitera jamais tout par téléconsultation, ce n’est pas l’objectif ! Les situations qui nécessitent des palpations abdominales sont typiquement à exclure.

Avec quels médecins ?

D’un point de vue réglementaire, on peut organiser une téléconsultation avec n’importe quel médecin. Mais si on veut que le patient soit remboursé, il faut s’inscrire dans le cadre de l’avenant n°6 (de la convention des médecins). Les règles sont un peu complexes, mais pour simplifier :

• le médecin doit avoir vu le patient dans les 12 derniers mois ;
• il y a des exceptions (certaines spécialités en accès direct, cas d’urgence, patient

Pour notre part, nous nous sommes concentrés sur l’implication des médecins traitants, car plus les patients ont des problèmes de santé complexes, plus la continuité du suivi médical est importante. Nous vous conseillons donc d’échanger avec les médecins traitants avec lesquels vous travaillez le plus souvent, et de vous inscrire dans une dynamique d’organisation territoriale (par ex. la création d’une CPTS) si elle existe.

De quel matériel a-t-on besoin ?

Pour que la téléconsultation puisse être remboursée, il faut qu’il y ait un échange vidéo entre le médecin et le patient. Vous pouvez utiliser un smartphone, mais nous vous le déconseillons : l’écran sera trop petit pour vos patients qui ne voient plus très bien, et l’infirmier doit avoir les mains libres (par ex pour prendre une constante). Une tablette est idéale.

Vous aurez aussi besoin de matériel pour aider le médecin à compléter l’examen clinique. Faites simple ! Privilégiez ceux que vous ou le patient avez déjà : tensiomètre, thermomètre, saturomètre… n’ont pas besoin d’être "connectés". En revanche, avoir un stéthoscope connecté pourra souvent vous être utile, pour permettre au médecin d’écouter le cœur ou les poumons de son patient (comptez ~350€). Un otoscope connecté peut également être utile pour envoyer une photo de tympan, mais d’après notre expérience le besoin est moins récurrent. Enfin, un ECG connecté peut être utile, mais leurs tarifs sont encore assez élevés (~1400€).

Quel logiciel utiliser ?

Pour la visioconférence, vous pourriez vous contenter d’utiliser une solution gratuite type Facetime ou Skype. Mais attention, dès que vous échangez par écrit, ces outils sont à proscrire car ils ne respectent pas la réglementation . Sur ce sujet, nous avons une conviction très forte : l’écrit est tout aussi important, voire plus, que la visioconférence. Non seulement pour pouvoir échanger ordonnances et comptes-rendus en fin de téléconsultation, mais aussi parce que vous aurez de multiples "petites interactions" avec les médecins autour de chaque téléconsultation (quelques messages en amont pour l’organisation, quelques messages en aval pour suivre l’évolution du patient...). Si l’offre est encore réduite, vous pouvez tout de même trouver des solutions : idomed, celles de quelques plateformes régionales (par ex. Ortif, monSisra), celle de Bewell (station VisioCheck).

Comment faire quand on ne capte pas chez le patient ?

S’il n’y a ni 3G/4G, ni wifi chez le patient, vous ne pourrez pas faire de visioconférence… et donc pas de téléconsultation. Si vous avez un doute chez un patient donné, testez le débit avec une solution grand public (par ex. en essayant une visioconférence via Skype). Là encore, on se rend compte de l’importance de l’écrit : l’enjeu plus général que la téléconsultation est la collaboration entre les professionnels de santé, d’où l’importance de la messagerie instantanée sécurisée.

Comment on prend le rdv avec le médecin ?

A l’heure des agendas en ligne, le plus simple serait de prendre le créneau de cette manière. Mais attention, en tant qu’infirmier, vous n’apprécierez probablement pas si le médecin est en retard et que vous perdez 30 minutes chez le patient… nous vous conseillons donc de trouver une organisation avec les médecins qui permette d’être flexible. Typiquement en fixant le créneau pendant une heure où le médecin a prévu de faire de l’administratif, ou à la fin de sa pause déjeuner.

Comment envoyer l’ordonnance ?

Comme évoqué plus haut (quel logiciel utiliser ?), nous vous conseillons d’utiliser un logiciel de téléconsultation qui vous permette d’échanger l’ordonnance avec le médecin.

Combien ça rapporte / coûte pour un infirmier ?

• Pour l’infirmier : la rémunération par acte est de 15€ pour une téléconsultation à domicile, ou 10€ si elle est combinée à autre acte. Notre expérience est que sa durée est assez variable, mais qu’il faut compter environ 25-30 minutes pour l’infirmier (donc contrairement à ce que pensait l’Assurance Maladie, les infirmiers libéraux ne pourront pas intégrer cela à leur tournée habituelle !). L’Assurance Maladie propose également un financement de 525€ par an pour payer le logiciel et le matériel.
• Pour le médecin : si la téléconsultation respecte le parcours de soins, l’Assurance Maladie rembourse le même montant que pour une consultation en cabinet. Des financements de 525€ par an sont également accessibles pour le logiciel et le matériel.

Nos conseils en synthèse

• Commencez par échanger avec les médecins de votre territoire pour constituer des équipes.
• Prenez des solutions techniques simples et sécurisées pour les données de santé.
• Voyez les téléconsultations comme une opportunité de renforcer plus globalement vos liens avec les autres professionnels du territoire, ce qui passe aussi (voire surtout) par les échanges écrits.

Vincent Lambert
Idomed
vincent.lambert@idomed.fr