Infirmières ou internes pour repérer les troubles cognitifs des seniors...

Des infirmières diplômées d'Etat (IDE) ou des internes de médecine générale formés peuvent repérer les personnes âgées présentant une fragilité ou des troubles cognitifs, au sein du cabinet de leur médecin traitant, afin d'initier précocement une prise en charge adaptée, montre une étude menée en Midi-Pyrénées, dont les résultats ont été présentés récemment au congrès des unités de soins, d'évaluation et de prise en charge Alzheimer à Issy-les-Moulineaux (Hauts-de-Seine).

Le vieillissement peut s'accompagner de fragilités et de pathologies chroniques à l'origine du déclin fonctionnel physique, cognitif et sensoriel évoluant vers la dépendance. Avec le vieillissement global de la population, un doublement des cas de démence est attendu mais le diagnostic reste tardif, à des stades modérés à sévères (score moyen MMSE de 19 points lors de la première consultation), rappellent le Dr Bertrand Fougère du gérontopôle du CHU de Toulouse dans une copie de sa communication orale. Plusieurs études transversales ont suggéré que la fragilité et le déclin cognitif étaient deux conditions associées. Le déclin cognitif semble corrélé à la fragilité et les personnes fragiles semblent avoir des performances cognitives diminuées. Depuis 2013, la Haute autorité de santé (HAS) recommande de repérer la fragilité en soins ambulatoires par un outil simple développé par le gérontopôle. Une fois la personne âgée fragile repérée, il faut l'évaluer afin de cibler les causes potentielles de cette fragilité et proposer des recommandations adaptées. Cette démarche est réalisée depuis plusieurs années dans des structures d'hospitalisation de jour gériatrique d'évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance. Elles proposent aux personnes âgées fragiles une évaluation gériatrique multidisciplinaire en collaboration étroite avec le médecin généraliste, qui coordonne l'application des recommandations proposées.

Les chercheurs du gérontopôle de Toulouse ont testé un modèle complémentaire en soins primaires : implémenter le recours à une IDE ou un interne de médecine générale, formés à l'évaluation gériatrique de la fragilité et au repérage des troubles cognitifs pour participer au dépistage des patients avec un coût financier moindre et permettre une meilleure accessibilité et acceptabilité de la population âgée. Les personnes concernées devaient avoir au moins 70 ans et, lorsque leur médecin généraliste avait une impression subjective de fragilité et/ou notait une plainte cognitive exprimée par le patient ou son entourage lors d'une consultation, ils étaient ensuite adressés pour une évaluation gériatrique par l'infirmière ou l'interne au sein même du cabinet du médecin traitant (durée d'une heure et demie environ). La synthèse de cette évaluation est transmise au médecin traitant qui propose et coordonne la mise en place de recommandations ainsi que le suivi des patients.

L'étude a été menée auprès de 200 personnes incluses par 25 médecins généralistes en Midi-Pyrénées, 14 bénéficiant de l'IDE et 11 d'internes. Dans cette cohorte de 81,3 ans en moyenne, les deux tiers étaient des femmes. Une fragilité était repérée chez 69% des participants, une plainte cognitive chez 53% et les deux chez 70%. Le score MMSE moyen était de 25,2 points.

A la suite de l'évaluation, la décision proposée quant à la suite de la prise en charge est un suivi par le médecin traitant dans la majorité des cas (78%). Les autres étaient des cas complexes et ont été orientés vers un centre mémoire de ressources et de recherche (CMRR) pour 12%, une consultation gériatrique pour 7,5% ou l'hôpital de jour gériatrique pour 2,5%. Ces résultats suggèrent qu'une IDE ou un interne formé pour l'évaluation gériatrique permet de repérer les patients âgés avec une plainte cognitive ou une impression subjective de fragilité en soins primaires et pourrait constituer une alternative ambulatoire complémentaire aux hôpitaux de jour d'évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance. Celle-ci semble adaptée à la réponse quantitative des besoins de population, permet de sensibiliser les généralistes et de diagnostiquer plus précocement des patients avec une maladie d'Alzheimer et, en conséquence, améliorer l'accès des patients aux essais thérapeutiques.

Il s'agit de proposer une offre de gériatrie ambulatoire, en soins primaires, qui soit complémentaire aux consultations hospitalières, en parallèle à d'autres initiatives, comme des infirmières libérales qui vont à domicile, les spécialistes libéraux dans leur cabinet ou la télémédecine, neurologues de ville. L'objectif est de couvrir le territoire pour que l'ensemble des patients puissent avoir accès à une offre des soins de qualité, commente le Dr Fougère. Actuellement, l'infirmière qui fait les évaluations au sein des cabinets de médecine générale est financée par le pôle de gériatrie du CHU de Toulouse. Mais l'objectif est de démontrer que ce projet est viable et, à terme, de faire financer ce poste par l'ARS [agence régionale de santé], indique-t-il.

Le gérontopôle a préparé un projet de plus grande envergure pour évaluer l'intérêt médico-économique de cette approche par rapport aux hôpitaux de jour et aux CMRR dans sept régions. Il n'a toutefois pas été retenu dans le cadre du programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) national pour 2015 parce que l'hôpital de jour a démontré son intérêt à dépister la fragilité mais pas encore à améliorer l'état des patients après la prise en charge, explique-t-il. Les chercheurs vont revoir leur projet et prévoient de le soumettre à nouveau en septembre 2016 pour le prochain appel.