Infirmière cadre diplômé d'état : le ratio personnel

Définitions

S’il existe bien pour les Directeurs de Soins et autres responsables de services soignants une véritable quête du Graal, c’est bien la recherche du meilleur ratio effectif/ Lits. Attention à prendre en considération des paramètres tels que : les accords locaux RTT, la charge en soins (et charge de travail), l'architecture du service...

Quelques définitions sont à rappeler (Tirées du Guide du service infirmier n° 1. Série personnel du service infirmier – De l’intérêt d’un service infirmier de compensation et de suppléance en vue d’adapter des moyens en personnel aux besoins des personnes soignées – Ministère des affaires sociales et de la solidarité nationale – B.O. n° 86-2 bis)

• Effectif théorique : Effectif calculé de manière empirique en référence à la capacité potentielle du service sur une discipline donnée
• Effectif réel : Effectif rémunéré mensuellement dans le cadre d’un service=
• Effectif budgétaire : Part de l’effectif théorique retenu dans le cadre d’un exercice budgétaire en fonction des prévisions d’activités du service
• Effectif présent : Effectif des agents au travail dans l’unité fonctionnelle à un moment donné

Ce qui différencie l’effectif présent de l’effectif réel, c’est la totalité des absences au travail dans le service donné

• Effectif nécessaire quotidien et par poste de travail : Nombre d’agents nécessaires pour absorber la charge quotidienne de travail de l’unité déterminée à partir des soins infirmiers requis
• Effectif de base : Résultat de l’intégration de l’effectif nécessaire calculé sur une période significative d’au moins 12 mois
• Effectif autonome : Se suffit à lui-même pour assumer la charge de travail maximale en soins infirmiers sur la période donnée
• Effectif minimal : Correspondant à la valeur la plus faible de l’effectif nécessaire
• Effectif moyen : Moyenne statistique des effectifs nécessaires (entre effectifs autonome et minimal)

2. Nombre d’agents nécessaires pour assurer un poste

Pour effectuer ce calcul, il faut tenir compte des textes sur la durée du temps de travail (décret n° 2002-9) et ceux sur les congés annuels (décret n° 2002-8) :

Agent à repos fixes

Agent à repos variables avec 20 ou + dimanches ou jours fériés :

Pour donc avoir un agent 24/24 travaillant en repos variable, il faut un effectif de :

(366 * 24) / 1547 = 5,67, c’est à dire prêt de 6 agents. Attention ce simple calcul mathématique ne tient pas compte de l’absentéisme (congés maladies, formation….) et des particularités « locales » qu’il ne faut pas oublier de rajouter dans vos calculs….

Agents travaillant exclusivement de nuit, c'est-à-dire au moins 90 % de temps de travail de nuit (circulaire DHOS/P1/2003-295 du 24 juin 2003) :

Cette circulaire précise 1470 heures… Chercher l’erreur…

3. Obstétrique

C’est un des rares secteurs où les textes sont très précis sur le type de personnel et son nombre :

Secteur naissance

Sage femme

• Les sages-femmes affectées au secteur de naissance ne peuvent avoir d'autres tâches concomitantes dans un autre secteur ou une autre unité. Toutefois, si l'unité d'obstétrique réalise moins de 500 naissances par an, la sage-femme peut également, en l'absence de parturiente dans le secteur de naissance, assurer les soins aux mères et aux nouveau-nés en secteur de soins et d'hébergement
• Pour toute unité d'obstétrique réalisant moins de 1 000 naissances par an, une sage-femme doit être présente et affectée en permanence dans le secteur de naissance.
• Au-delà de 1 000 naissances par an, l'effectif global des sages-femmes du secteur de naissance est majoré d'un poste temps plein de sage-femme pour 200 naissances supplémentaires.
• Au-delà de 2 500 naissances par an, une sage-femme supplémentaire, ayant une fonction de surveillante du secteur, coordonne les soins le jour.

Médecins

Continuité obstétricale et chirurgicale des soins tous les jours de l'année, 24 heures sur 24 avec :

• Soit un gynécologue-obstétricien ayant la qualification chirurgicale ;
• Soit, lorsque l'établissement ne peut disposer que d'un praticien ayant seulement une compétence obstétricale, à la fois par cet obstétricien et par un praticien de chirurgie générale ou viscérale de l'établissement.

Si moins de 1 500 naissances par an :

• Un gynécologue-obstétricien, sur place ou en astreinte opérationnelle exclusive, tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, pour l'unité ou les unités d'obstétrique du même site.
• Un anesthésiste-réanimateur, sur place ou d'astreinte opérationnelle permanente et exclusive pour le site dont le délai d'arrivée est compatible avec l'impératif de sécurité ;
• Un pédiatre présent dans l'établissement de santé ou disponible tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, dont le délai d'arrivée est compatible avec l'impératif de sécurité.

Si plus de 1 500 naissances par an :

• Un gynécologue-obstétricien présent tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, dans l'unité d'obstétrique ;
• Un anesthésiste-réanimateur présent tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, dans l'établissement de santé, sur le même site, en mesure d'intervenir dans l'unité d'obstétrique dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité ; si l'unité réalise plus de 2 000 naissances par an, l'anesthésiste-réanimateur est présent tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, dans l'unité d'obstétrique ;
• Un pédiatre, présent sur le site de l'établissement de santé ou en astreinte opérationnelle, pouvant intervenir en urgence, tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, dans un délai compatible avec l'impératif de sécurité.

Autres catégories de personnel

Le personnel paramédical intervenant dans le secteur de naissance ne peut jamais être inférieur à une aide-soignante ou une auxiliaire de puériculture, présente en permanence. Si l'unité réalise moins de 500 naissances par an, les conditions de présence du personnel paramédical dans le secteur de naissance sont les mêmes que pour la sage-femme.

Le personnel intervenant dans le secteur d'hospitalisation ne peut être inférieur, quelle que soit l'activité du secteur, à une sage-femme, assistée d'une aide-soignante et d'une auxiliaire de puériculture le jour et à une sage-femme ou un infirmier diplômé d'Etat, assisté d'une auxiliaire de puériculture, la nuit.

Pour les unités d'obstétrique réalisant moins de 500 naissances par an, il doit s'agir de personnels affectés au secteur d'hospitalisation et ne pouvant avoir d'autres tâches concomitantes dans un autre secteur ou une autre unité.

L'unité de néonatologie

Elle comporte au moins 6 lits. Pour pouvoir disposer en son sein de lits de soins intensifs, l'unité de néonatologie comprend au moins 12 lits avec présence d'au moins un infirmier diplômé d'Etat, spécialisé en puériculture ou expérimenté en néonatologie pour six nouveau-nés.

Si unité de néonatologie avec soins intensifs de néonatologie :

Un infirmier diplômé d'Etat, spécialisé en puériculture ou expérimenté en néonatologie, pour trois nouveau-nés.

L'unité de réanimation néonatale

Comprend un minimum de 6 lits de réanimation avec la présence permanente tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, d'au moins un infirmier diplômé d'Etat, spécialisé en puériculture ou expérimenté en néonatologie pour deux nouveau-nés hospitalisés en réanimation néonatale et pour trois nouveau-nés hospitalisés en soins intensifs de néonatologie ; ces personnels sont affectés exclusivement à l'unité et ne peuvent avoir d'autres tâches concomitantes dans une autre unité ;

Décret no 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d'obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets)

4. Hémodialyse - Auto dialyse

Pour hémodialyse : Présence permanente en cours de séance de traitement d'au moins un infirmier ou une infirmière pour quatre patients et un aide-soignant ou une aide-soignante, ou éventuellement d'un autre infirmier ou d'une autre infirmière pour huit patients.

Lorsque le centre d'hémodialyse assure des séances longues, de six heures au minimum, pour l'ensemble des patients de la séance, l'équipe doit assurer la présence en cours de séance d'au moins un infirmier ou d'une infirmière pour cinq patients et d'un aide-soignant ou d'une aide-soignante pour dix patients.

Pendant les séances d'entraînement à la dialyse à domicile ou à l'auto dialyse, un infirmier ou une infirmière supplémentaire est présente en permanence.

Pour les séances de traitement par hémodialyse d’enfants, Sont présents en permanence en cours de séance au moins un infirmier ou une infirmière, ayant une pratique de la pédiatrie et de la dialyse, pour deux enfants en cours de traitement ainsi qu'une auxiliaire de puériculture ou un aide-soignant ou une aide-soignante pour quatre enfants.

En dehors des heures d'ouverture du centre, une astreinte est assurée par un des infirmiers ou infirmières.

L'unité d'autodialyse dite simple dispose au minimum en permanence en cours de séance d'un infirmier ou d'une infirmière ayant une formation à l'hémodialyse pour huit patients traités, sans préjudice d'autres personnels paramédicaux.

L'unité d'autodialyse assistée dispose au minimum en permanence en cours de séance d'un infirmier ou d'une infirmière ayant une formation à l'hémodialyse pour six patients traités, sans préjudice d'autres personnels paramédicaux.

Toute unité dispose d'un infirmier ou d'une infirmière pendant la séance, même lorsque seulement deux patients sont traités simultanément.

Décret n° 2002-1198 du 23 septembre 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé qui exercent l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par la pratique de l'épuration extrarénale et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets)

5. Réanimation – Soins intensifs de cardiologie – Chirurgie cardiaque

Sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale d'une unité de réanimation comprend au minimum :

• Deux infirmiers pour cinq patients ;
• Un aide-soignant pour quatre patients.

L'équipe paramédicale d'une unité de réanimation pédiatrique comprend, en outre, au moins une puéricultrice.

Sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale de l'unité de soins intensifs cardiologiques comprend :

De jour, un infirmier et un aide-soignant pour quatre patients ;

De nuit, au moins un infirmier pour huit patients.

Lorsque, pour huit patients présents la nuit, un seul infirmier est affecté à l'unité, doit être en outre prévue la présence d'un aide-soignant.

Décret n° 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat)
L'équipe paramédicale d'une unité de réanimation pédiatrique ou pédiatrique spécialisée comprend au minimum un aide-soignant ou un auxiliaire de puériculture pour quatre patients. Cette équipe est dirigée par un cadre de santé de la filière infirmière affecté, pour tout ou partie, à l'unité de réanimation pédiatrique ou pédiatrique spécialisée

L'équipe paramédicale d'une unité de réanimation pédiatrique comporte au minimum deux infirmiers diplômés d'Etat pour cinq patients ; ils sont, dans la mesure du possible, diplômés en puériculture. Elle comprend au moins une puéricultrice.

L’équipe paramédicale d'une unité de réanimation pédiatrique spécialisée comporte au minimum un infirmier diplômé d'Etat, dans la mesure du possible diplômé en puériculture, pour deux patients. L'équipe comprend au moins une puéricultrice.

Décret n° 2006-74 du 24 janvier 2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation pédiatrique et de surveillance continue pédiatrique

Chirurgie cardiaque

En sus des personnels infirmiers recrutés, dans la mesure du possible,

Parmi les infirmiers de salle d'opération, au moins deux infirmiers spécialisés en anesthésie-réanimation et au moins un infirmier ayant acquis la technique de la circulation extracorporelle;

Décret no 91-78 du 16 janvier 1991 relatif aux activités de chirurgie cardiaque

6. Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI)

Pendant sa durée d'utilisation, toute salle de surveillance post-interventionnelle doit comporter en permanence au moins un infirmier diplômé d'Etat formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste diplômé d'Etat.

Lorsque la salle dispose d'une capacité égale ou supérieure à six postes occupés, l'équipe paramédicale doit comporter au moins deux agents présents dont l'un est obligatoirement un infirmier diplômé d'Etat formé à ce type de surveillance, si possible, infirmier anesthésiste diplômé d'Etat.

Décret no 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie: Décrets)

7. Centres de grands brûlés

« Art. D. 6124-155. - I. - L'équipe médicale de la structure de traitement des grands brûlés comprend au moins :

« 1° Un médecin qualifié spécialiste ou compétent en anesthésie-réanimation, ou qualifié spécialiste en anesthésiologie-réanimation chirurgicale ;

« 2° Un chirurgien qualifié spécialiste ou compétent en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ;

« II. - L'équipe médicale comporte en outre, lorsque l'importance de l'activité l'exige ou pour faire face à des besoins exceptionnels :

« 1° Un ou plusieurs médecins qualifiés spécialistes ou compétents en réanimation médicale ou titulaires du diplôme d'études spécialisées complémentaire de réanimation médicale, ou ayant en réanimation une expérience attestée dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé ;

« 2° Un ou plusieurs praticiens ayant dans le traitement chirurgical des brûlés une expérience attestée dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Le titulaire de l'autorisation prévoit, en tant que de besoin, l'intervention, tous les jours de l'année, le cas échéant par convention avec un autre établissement, d'un médecin qualifié spécialiste en médecine physique et de réadaptation, un médecin formé ou expérimenté dans le traitement de la douleur et un médecin qualifié spécialiste en psychiatrie.

« Art. D. 6124-156. - La permanence et la continuité des soins sont assurées dans la structure de traitement des grands brûlés par au moins un médecin membre de l'équipe médicale répondant aux conditions mentionnées aux 1° des I et II de l'article D. 6124-155.

« Toutefois, la permanence et la continuité des soins peuvent être assurées, en dehors du service de jour, par un médecin anesthésiste réanimateur ou un médecin réanimateur de l'établissement n'appartenant pas à l'équipe mentionnée à l'article D. 6124-155 ou, le cas échéant, par un interne en médecine dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Une astreinte opérationnelle est assurée, dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé, par un médecin membre de l'équipe médicale mentionnée aux 1° des I et II de l'article D. 6124-155.

« En cas de proximité immédiate de la structure de traitement des grands brûlés avec l'unité de réanimation de l'établissement, la permanence et la continuité des soins peuvent être communes avec l'unité de réanimation en dehors du service de jour.

« Dans tous les cas, l'astreinte opérationnelle est assurée par un médecin membre de l'équipe médicale répondant aux conditions mentionnées aux 2° des I et II de l'article D. 6124-155.

« Art. D. 6124-157. - La structure de traitement des grands brûlés dispose, en son sein ou à proximité immédiate, d'un local permettant aux médecins d'assurer la permanence médicale sur place vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année.

« Art. D. 6124-158. - Sous la responsabilité d'un cadre de santé, l'équipe paramédicale intervenant auprès des patients nécessitant des soins de réanimation spécifiques aux grands brûlés comprend au moins :

« 1° Pendant le service de jour, un infirmier et un aide-soignant pour deux patients ;

« 2° Pendant le service de nuit, deux infirmiers et un aide-soignant pour cinq patients ;

« 3° Pendant le service de jour, tous les jours de l'année, un masseur-kinésithérapeute ;

« Un psychologue doit être en mesure d'intervenir à la demande du patient ou de l'équipe médicale.

« Ces personnels doivent avoir l'expérience de la prise en charge spécifique des grands brûlés.

« Conditions particulières pour l'accueil des enfants atteints de brûlures graves

« Art. D. 6124-159. - Lorsque la structure est exclusivement dédiée à l'accueil d'enfants, le nombre minimal de 6 lits affectés aux soins de réanimation mentionné à l'article D. 6124-153 est fixé à 3.

« Art. D. 6124-160. - Lorsque la structure prend en charge à la fois des adultes et des enfants, les lits d'hospitalisation pour les enfants sont situés dans un environnement pédiatrique et dans un espace réservé aux enfants. Elle doit disposer d'équipements et de matériels adaptés aux enfants.

« Art. D. 6124-161. - Le médecin assurant la permanence et la continuité des soins mentionnées à l'article D. 6124-156 doit disposer d'une expérience en réanimation pédiatrique.

« Le personnel infirmier mentionné à l'article D. 6124-158 comprend au moins une puéricultrice et une auxiliaire de puériculture.

« La structure dispose des moyens permettant d'assurer l'accueil et la présence des parents auprès de l'enfant. »

Décret n° 2007-1240 du 20 août 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l'activité de traitement des grands brûlés et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)

8. Encadrement

Dans les établissements les plus Importants (comptant au moins 500 lits) :

• Un surveillant chef ou une surveillante chef par service, la nature du service pouvant dans certains cas être pris en considération pour pondérer l'importance du service appréciée à travers le nombre de lits ;
• Un surveillant ou une surveillante par unité de soins, même observation étant faite pour certains services quant à leur nature

Dans les établissements de moyenne importance (comptant de 250 à 500 lits) :

• Un surveillant chef ou une surveillante chef dans les services les plus importants soit par leur nombre de lits, soit par l'intensité de leur activité ;
• Un surveillant ou une surveillante dans les autres services.

Il est à noter que certains de ces établissements pourront comporter un emploi d'infirmier ou d'infirmière général comme il a été dit précédemment (établissements de plus de 300 lits dont l'emploi de directeur aura été surclassé) ;

Dans les établissements de plus faible Importance (comptant de 100 à 250 lits) :

• Un surveillant-chef ou une surveillante-chef secondé par une surveillante ou un surveillant.
• Dans les hospices ou maisons de retraite (comptant au moins 50 lits)
• Un surveillant ou une surveillante.

Circulaire n°222/DH/4 du 31 juillet 1975 relative au recrutement et à l'avancement des infirmiers et infirmières généraux et infirmiers et infirmières généraux adjoints dans les établissements d'hospitalisation publics

Pour les services de médecine, moyen séjour, chirurgie et gériatrie, nous n’avons pas trouvé de textes législatifs.

(MAJ 2007)

Guy ISAMBART
Rédacteur en chef Infirmiers.com