Infirmier de nuit, un poste à généraliser en Ehpad

L'Observatoire national de la fin de vie (ONFV) recommande de mettre en place un infirmier de nuit pour 250 à 300 places d'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), dans son rapport annuel 2013 remis le 21 janvier 2014 au gouvernement.

Dans ce document de 163 pages, l'ONFV présente sept "parcours ordinaires" de fin de vie de personnes âgées et formule 10 propositions. Il s'appuie notamment sur son enquête auprès des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) publiée en septembre 2013.

L'observatoire estime que la fin de vie et le "mourir" sont marqués dans ces structures par des représentations particulièrement négatives. Alors que la fin de vie est finalement la raison d'être des Ehpad, c'est une question qui, en apparence, ne se pose pas : il s'agit souvent d'un 'non-dit' pour les résidents et leurs proches, affirme-t-il. La fin de vie, lorsqu'elle est évoquée, est associée aux jours qui précèdent le décès, voire à l'agonie, voire à l'hospitalisation en urgence dans les dernières heures de vie, pointe l'observatoire. Il relève que les professionnels de ces établissements abordent peu les questions qui touchent à la fin de vie avec les personnes elles-mêmes, alors qu'ils en parlent davantage avec leurs proches. L'Ehpad n'est pas un lieu de la fin de vie au sens des dernières semaines, mais c'est un lieu qui est la dernière étape de la vie souvent, puisque près de 75% des résidents y décèdent. Pourtant, ce n'est fréquemment pas vu comme ça par les gens qui y travaillent, a déclaré le président de l'ONFV à l'APM le 21 janvier 2014. Les Ehpad sollicitent de plus en plus les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) pour qu'elles les aident à accompagner les personnes, mais cela reste encore un peu embryonnaire, a-t-il noté.

L'ONFV, dans le rapport, juge insuffisante la communication avec les personnes âgées institutionnalisées, ce qui pourrait probablement expliquer, selon lui, que seuls 5% des résidents d'Ehpad aient rédigé des directives anticipées. S'agissant des quelque 25% de résidents qui décèdent à l'hôpital, il avance plusieurs explications pour expliquer ces transferts non voulus et parfois non justifiés. D'abord, 85% des établissements ne disposent d'aucun infirmier de nuit. L'ONFV réaffirme que dans ceux qui en sont dotés, le taux d'hospitalisation baisse de 37%, et qu'en extrapolant, la simple présence d'un ou une infirmière de nuit dans tous les Ehpad permettrait d'éviter 18 000 hospitalisations de résidents en fin de vie chaque année. Il propose cette fois, plus précisément, la mise en place d'un poste infirmier de nuit pour 250 à 300 places d'Ehpad. Ce chiffre se fonde sur des projections réalisées par l'ONFV à partir de son enquête Ehpad, selon Régis Aubry. Il correspond à un niveau auquel le rapport entre le coût des hospitalisations indues et celui de la création de postes d'infirmiers de nuit ne se traduirait pas par un surcoût pour notre société. Une expérimentation sur la présence d'un infirmier de nuit, menée dans le cadre du programme national de développement des soins palliatifs 2008-12, n'avait pas permis de préconiser une généralisation, en raison de la faiblesse de l'échantillon. En revanche, l'étude de l'ONFV, qui a porté sur plus de 3.700 Ehpad, permet clairement de conclure à l'intérêt d'une généralisation, a assuré Régis Aubry.

Une autre explication des transferts vers l'hôpital avancée par l'observatoire est le faible recours à l'hospitalisation à domicile (HAD) : seuls 8% des Ehpad y font appel dans les situations de fin de vie. L'ONFV préconise de donner aux équipes mobiles de soins palliatifs les moyens de réellement intervenir en Ehpad, en accompagnant ces moyens de recommandations de bonnes pratiques et en les conditionnant à une évaluation régulière par les agences régionales de santé (ARS). Il juge en outre essentiel de conduire des actions de formation en équipe en lien avec les équipes mobiles ou les réseaux de soins palliatifs existants. Il recommande de rendre obligatoire un module accompagnement de la fin de vie dans le diplôme de médecin coordonnateur d'Ehpad.

« Grande détresse » à domicile

L'ONFV souligne qu'en fin de vie, les personnes âgées vivant à domicile se trouvent souvent dans des situations de grande détresse, en situation d'isolement social et familial ou en grande dépendance physique. Il relève que les réseaux de santé en soins palliatifs restent mal et insuffisamment utilisés, leur activité restant essentiellement concentrée autour de la phase terminale du cancer et non pas sur l'ensemble de la fin de vie.

L'observatoire assure que les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et les services d'aide à domicile (Ssad) sont des acteurs incontournables dans l'accompagnement des personnes âgées en fin de vie. Il juge primordiale la formation initiale et continue et le soutien de ces professionnels par des équipes d'appui, tout comme le travail en réseau avec les équipes d'HAD et les réseaux de soins palliatifs. Or, tous ces soutiens nécessaires font actuellement défaut : les professionnels les plus exposés... sont les moins formés et les moins aidés, fait remarquer l'ONFV. Il propose de donner aux professionnels de ce secteur une réelle formation et un accompagnement professionnel autour des situations de fin de vie et recommande d'élaborer, sous l'égide de la Haute autorité de santé (HAS), des recommandations de bonnes pratiques pour améliorer l'identification des situations de fin de vie à domicile, et ainsi éviter des hospitalisations dans les derniers jours de la vie.