IDEL : pas de remboursement au-delà de la prescription médicale

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ne permet pas à un infirmier d'obtenir le remboursement de séances de soins cotés AIS 3 (actes infirmiers de soins, 7,95 euros) au-delà du nombre qu'avait prescrit le médecin, a rappelé la Cour de cassation dans un arrêt rendu le 28 mai 2014.

Dans cet arrêt, publié au Bulletin de la Cour de cassation, la deuxième chambre civile donne raison à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Oise, qui réclamait près de 1 400 euros d'indus à un infirmier libéral au titre de séances de soins infirmiers.

Début 2012, la CPAM avait mis le praticien en demeure de rembourser ces indus au titre de séances de soins effectuées en 2010, lui reprochant d'avoir facturé des actes cotés AIS 3 ainsi que diverses majorations s'y appliquant, en nombre supérieur à la prescription du médecin.

L'infirmier avait obtenu gain de cause en première instance, dans un jugement rendu le 28 mars 2013 par le tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass) de l'Oise, au motif notamment que la caisse ne pouvait répéter l'indu faute de s'être opposée à la prestation au stade de l'examen de la demande d'entente préalable. Le tribunal a d'abord estimé que l'infirmier avait respecté le nombre maximum de quatre actes cotés AIS 3 par jour et qu'il n'avait pas réclamé le remboursement d'actes inexistants dans la nomenclature. Il ajoutait que l'entente préalable du contrôle médical de la caisse, tacitement acceptée par non-réponse dans le délai de 15 jours, est opérante et fait obstacle à ce que la caisse puisse réclamer ultérieurement la répétition des sommes indûment versées en invoquant la non-conformité de la cotation adoptée aux prescriptions médicales.

La Cour de cassation a censuré la juridiction, rappelant que la NGAP n'autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical que s'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, ce qui rendait inopérante la demande d'entente préalable pour le surplus des séances qui n'étaient pas mentionnées par cette prescription.

Elle renvoie l'affaire devant le Tass d'Amiens et condamne le praticien à verser 2 500 euros à la caisse au titre des dépens.

La question de la cotation des AIS 3 continue de susciter des tensions entre l'assurance maladie et les praticiens, certains syndicats reprochant aux caisses d'appliquer des "quotas" aux professionnels. En janvier 2012, plusieurs dizaines d'infirmiers s'étaient mobilisés dans les Bouches-du-Rhône.

Cour de cassation, Deuxième chambre civile, arrêt n°13-19460 du 28 mai 2014