Hypertension artérielle : l'automesure et la mesure ambulatoire de la pression artérielle au centre des nouvelles recom

Ces recommandations mettent également en avant la nécessité de prendre en compte le risque cardiovasculaire global du patient et simplifient les objectifs du traitement en recommandant, selon les caractéristiques des patients, deux cibles tensionnelles différentes au lieu de quatre auparavant.

D'après ce texte, la réalisation de ces mesures hors du cabinet médical est notamment recommandée en cas de pression artérielle comprise entre 140/179 et 90/109 mm Hg.

Bernard Chamontin du CHU de Toulouse, président du groupe de travail, a souligné lors de la conférence de presse de présentation de ces recommandations que l'automesure par le patient permettait de "confirmer le diagnostic et vérifier la permanence de l'HTA, afin de bien identifier les personnes redevables d'une démarche de prévention".

Cela permet non seulement d'éviter à la fois les diagnostics d'HTA par excès (ce qu'on appelle couramment "l'HTA blouse blanche" dans laquelle la pression artérielle n'est élevée qu'au cabinet du médecin) et les diagnostics par défaut (c'est-à-dire les HTA masquées qui ne se voient qu'en ambulatoire), mais présente aussi l'avantage d'"impliquer le patient dans la démarche" de prise en charge de sa maladie, a ajouté le spécialiste toulousain.

L'intérêt de la MAPA -qui est plutôt réservée à des équipes spécialisées- s'avère sensiblement comparable, et elle permet aussi de renseigner sur le niveau de pression artérielle nocturne et la variabilité au cours d'un nycthémère.

PRENDRE EN COMPTE LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL

Bernard Chamontin a par ailleurs souligné le fait que le traitement de l'hypertension a un "objectif de prévention cardiovasculaire et rénale". C'est pourquoi, si la définition de l'HTA reste une pression artérielle supérieure à 140/90 mm Hg, il apparaît nécessaire de replacer les chiffres tensionnels dans le contexte global du patient et de "prendre en compte à la fois le niveau de pression artérielle et le niveau cardiovasculaire global du patient".

Plutôt que d'utiliser des équations de risque cardiovasculaire relativement difficiles à compléter et dont on n'est pas sûr qu'elles soient transposables à la population française (équation de Framingham, score européen), il est préférable d'adopter une "démarche pragmatique" plus simple, distinguant trois niveaux de risque, selon les valeurs de la pression artérielle et le nombre de facteurs de risque associés.

En fonction de ces paramètres, les patients doivent donc être considérés comme présentant :
- un risque faible (PA comprise entre 140/90 et 159/99 mm Hg et aucun facteur de risque associé),
- un risque moyen (PA comprise entre 160/100 et 179/109 mm Hg sans facteur de risque ou entre 140/90 et 179/109 avec un ou deux facteurs de risque associés),
- ou un risque élevé (PA supérieure à 180/110 mm Hg ou toute PA dépassant 140/90 mm Hg avec soit un diabète, soit une maladie rénale, soit une maladie cardiovasculaire, soit trois facteurs de risque).

Cette estimation du risque auquel est confronté le patient s'avère utile non seulement pour prendre la décision de traiter ou non, mais aussi pour préciser le degré d'urgence à mettre en place le traitement.

Par ailleurs, alors que les précédentes recommandations définissaient quatre objectifs tensionnels différents selon les circonstances, a rappelé mardi Jean-Michel Halimi du CHU de Tours, on ne compte plus désormais que deux chiffres cibles : il faut donc faire descendre la PA en dessous de 140/90 pour tous les patients, sauf pour les diabétiques et insuffisants rénaux chez lesquels la cible est 130/80 mm Hg.

DES FICHES DE SYNTHÈSE POUR LES PRATICIENS

Ces recommandations, disponibles sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr), seront également envoyées sous forme de fiche de synthèse à tous les médecins concernés (généralistes, cardiologues, gérontologues, néphrologues).

Par ailleurs, le président de la HAS, Laurent Degos, a indiqué que la HAS réfléchissait à la possibilité d'intégrer des recommandations dans le dossier médical personnel (DMP), de façon à ce que les médecins voient apparaître des informations sur leurs écrans d'ordinateurs.

"Nous ferons tout pour que les recommandations soient utilisées et qu'il y ait un changement des comportements", a-t-il ajouté./fb/mr